段琳委员：

　　你在政协红河州十三届三次会议提出的《关于推进强化医保智能、人工审核事前、事中管理的建议》第241号提案，已转交我局研究办理，现答复如下：

　　一、提案答复情况

　　（一）关于统一医保经办机构审核标准，包括病种和慢性病辅助用药及相关用药范围的标准的建议

　　红河州执行云南省统一的门诊特殊病慢性病病种，按照《红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会关于规范基本医疗保险门诊特殊病慢性病医保支付范围的通知》（红医保发〔2021〕37号）文件，门诊特殊病慢性病统一执行国家基本医疗保险药品目录，纳入云南省基本医疗保险支付范围的民族药、医疗机构制剂、中药饮片(配方颗粒)同步纳入支付范围。

　　具体审核标准，按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号），应符合以下条件：（1）以疾病诊断或治疗为目的；（2）诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围；（3）由符合规定的定点医药机构提供；（4）由统筹基金支付的药品费用，应当凭医生处方或住院医嘱；（5）按规定程序经过药师或执业药师的审查。红河州使用省医保局建立的智能监控系统，按统一规则对药品限制支付范围开展智能审核。

　　（二）关于强化事前、事中管理，指导两定机构严格自律、规范管理；弱化事后监控扣款及处罚管理。通过强化事前事中管理，弱化事后处罚积极维护医保基金的安全合理使用的建议

　　医保部门持续推进智能监控系统的建设应用，推动事后监管向事前提醒、事中审核、事后监管并重转变。目前，云南省智能监控系统已上线运行事前提醒规则32条，事中预警规则1条，有171个药品的用量纳入事前提醒、事中控制。事前在医生工作站开具相关药品处方时，系统对该药品已开具量及全年剩余总量进行显示提醒，事中结算时超年度总量的系统自动控制并转为自费结算。通过强化事前、事中管理，减少或避免处方中的不合理用药行为、诊疗行为，指导两定机构按政策执行并做好规范管理。

　　（三）关于加强对两定机构的常态化培训，及时做到事前告知，事中预警；给予非主观意愿的首违不罚，容错整改机会，如果告知整改后仍不执行再行处罚的建议

　　云南省医疗保障局2023年开展2次智能审核业务培训，红河州医疗保险中心2024开展1次州本级定点医疗机构智能审核业务培训，要求县市医保部门每年不定期开展辖区内定点医药机构智能审核业务培训。同时指导各定点医药机构对照各级检查发现的常见违规行为，开展自查自纠，及时整改举一反三，避免类似违规行为再次发生。

　　医保经办机构与定点医药机构协商签订《医保服务协议》，按照约定对定点医药机构进行管理。根据违规行为的严重程度，采取不同方式进行处理，可约谈、限期整改、拒付违规费用、承担违约金、暂停医保支付、终止或解除医保协议、提请行政部门实施行政处罚、移送司法机关等。对定点医药机构未造成医保基金损失的轻微违约行为，给予一定的容错整改机会，多采取约谈、整改的方式进行处理；对造成医保基金损失的违规违法行为，在挽回基金损失的同时，视违规违法行为依据《医保服务协议》《医疗保障基金使用监督管理条例》等进行处理。

　　二、下一步工作安排

　　（一）充分听取定点医药机构的意见。在日常审核、稽核、行政检查过程中加强与定点医药机构的沟通，充分听取定点医药机构的意见建议，接受定点医药机构和社会的监督，共同维护医保基金的安全合理使用。

　　（二）推进智能监控系统并做好培训。向省局争取加快动态调整规则库，尽快投入使用，及时做到事前告知，事中预警。指导鼓励定点医药机构根据医保信息系统接口标准，将医药机构HIS系统接入医保智能监控系统，实现工作站开药事前提醒、功能。鼓励定点医药机构定期主动开展违规违法行为自检自查，持续开展医保政策调整、基金监管等方面的宣传培训。

　　感谢你们对我州医保工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

　　红河州医疗保障局

　　2024年8月6日