程昆、邓爱玲委员：

　　你们在政协红河州十三届三次会议提出的《关于把癌症患者靶向药门诊费用纳入惠民保报销统计的建议》第242号提案，已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下：

　　“红河惠民保”是完善红河州多层次医疗保障体系的有益探索。作为一种普惠属性的商业医疗保险具有以下特点：一是投保门槛低，对参保人的年龄、职业、健康状况等限制较少；二是保费相对较低，大多数人能够承担得起；三是在一定程度上补充了基本医疗保险的保障不足，涵盖了部分重大疾病的医疗费用。按普惠型商业保险的设计，如果把癌症患者的所有靶向药门诊费用纳入到红河惠民保中，整体成本会大大增加导致保费提高。保费太高又影响到参保率，从而无法覆盖到更多的人群，失去惠民保的普惠性质。从商业主体的经营成本计算，把所有的靶向药门诊费用纳入恵民保中将突破商业主体的成本上限，造成商业主体的经营风险。因此只有遵循保本微利的原则做到持续经营，才能长期保障人民群众的生命健康财产安全。

　　红河惠民保自2022年上线以来，逐年进行优化，保费由2022年的80元/人/年降低到2023年的70元/人/年，并将责任范围进行了扩充，降低了免赔额。到目前为止，“红河惠民保”共保体2023年责任二特药赔付48.8万元，简单赔付率为48%，预期赔付率为118%，超过云南省医疗保障局与国家金融监督管理总局云南监管局联合印发的《关于支持和规范云南省城市定制型商业医疗保险发展的指导意见》(云医保〔2023〕152号）文件中要求的70%的满期赔付率。按照目前的赔付率以及运行成本，无法将所有癌症靶向药纳入到赔付范围。2024年惠民保方案的授权书、法律意见书、精算书经过研究、讨论，进行充分的风险评估，报上级公司审核通过且已下发。为保证2024年惠民保工作流程的一致性、连贯性以及目标完成的整体效率，2024年惠民保方案不宜再更改。下一步“红河惠民保”共保体将积极开展调研，收集不同年龄段、职业、收入水平的居民关于医疗保障的需求，分析医疗费用增长趋势、人口健康数据，充分考虑特殊疾病保障的需求，将更多的靶向药纳入保障范围。优化惠民保的产品设计，制定出具有针对性、可行性、可持续性的惠民保方案，为参保群众提供更好的医疗保险保障服务。

　　红河州医疗保障局

　　2024年8月19日