段琳委员：

　　你在政协红河州十三届二次会议提出的《关于进一步推动国家医保谈判药品“双通道”政策落地的建议》的第337号提案，已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下：

　　一、加强双通道处方流转工作。一是2022年2月8日我州制定下发《红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会 红河州市场监督管理局印发< 关于建立红河州国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施方案>的通知》（红医保发〔2022〕11号），要求“双通道”医疗机构对暂时无法配备的“双通道”药品，要建立处方流转机制。对处方进行合理用药和医保支付审核，经参保患者同意后，将审核通过的处方流转到“双通道”处方流转平台，实现供应保障。二是在结合省级统一的处方流转平台建设，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店的基础上，各级会议均要求医保部门加强对“双通道”定点医疗机构的指导，鼓励、支持“双通道”定点医疗机构积极开展处方流转，实现处方顺畅流转外购药品“一站式”结算。三是为确保“双通道”政策的落地落实，各级医保部门多次召开调度会议，要求务必实现三个“全覆盖”，即：培训宣传“全覆盖”、验收上线“全覆盖”、处方流转“全覆盖”。

　　二、当前暂不具备定点零售药店开放职工特殊病，居民特殊病、慢性病报销条件。根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于新增及调整云南省基本医疗保险门诊特殊病病种的通知》（云医保〔2023〕105号）《红河州医疗保障局红河州卫生健康委员会关于调整完善全州基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（红医保发〔2023〕41号）等文件的规定，红河州城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种全州统一执行。同时，城乡居民门诊特殊病医疗费统筹基金起付标准为每年累计1200元（其中：慢性肾功能衰竭、重性精神病不设起付线），每年累计超过起付标准部分的费用才可进入统筹基金按比例报销。城乡居民门诊特殊病医疗费与住院医疗费合并计算，纳入医疗保险最高支付限额累计，统筹基金起付标准与住院统筹基金起付标准分别计算。城乡居民门诊慢性病医疗费不纳入基本医疗保险最高支付限额累计，同时患有两个及以上慢性病病种的，其慢性病待遇按照限额最高的病种标准支付。综上，凡属我州已参保的城乡居民慢性病、特殊病患者均按此政策执行和报销。当前，城镇职工慢性病用药已经可以在定点零售药店购买，基于医保基金收支情况和承受能力，当前暂不具备定点零售药店开放职工特殊病，居民特殊病、慢性病报销条件。 会积极加强调研学习，加强向先进地区学习，探索更为适宜我州实际的特慢病药店管理模式。

　　三、执行省级统一支付标准政策。根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会云南省药品监督管理局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》（云医保〔2021〕130号）规定，“双通道”药品医保支付标准（以下简称“支付标准”）包括基本医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用。定点医疗机构与“双通道”药店执行统一医保药品支付标准和价格政策。协议期内国家谈判药品执行国家统一的支付标准，协议期内国家谈判仿制药以云南省药品招标平台的挂网价格作为支付标准，低于支付标准的以实际采购价格支付。同时，探索将门诊特殊病、慢性病使用的其他用药纳入“双通道”保障范围的统筹地区，以实际采购价格作为支付标准，支付标准不得高于云南省药品招标平台挂网价格。我州执行省级统一支付标准政策，无调整权限。

　　四、加强医保统筹基金支付定点零售药店管理培训。今年以来，州医疗保障局组织医保统筹基金支付定点零售药店进行政策培训，由医疗医药科、待遇保障科、基金监管科、医保中心、监评中心分别对医保统筹基金支付定点零售药店管理政策、待遇报销政策、监管规定及要求、处方流转流程等内容进行培训。培训过程中分别对“双通道”定点零售药店、慢性病门诊定点零售药店、门诊统筹定点零售药店支付相关政策进行解读。其中：慢性病定点零售药店销售的医保目录内药品，已制定支付标准的按规定支付；未制定支付标准的，按定点零售药店销售价格进行支付。门诊统筹按参加红河州职工基本医疗保险的患者凭云南省定点医疗机构（云南省定点“互联网”医疗机构）处方，在纳入门诊统筹管理的定点零售药店购买医保目录内药品发生的费用，可由统筹基金按规定支付，参保人出具定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）所开具的处方，不受医疗机构级别限制。门诊统筹定点零售药店销售的医保目录内药品，已制定支付标准的按规定支付；未制定支付标准的，按不高于省药品集中采购平台挂网价格的实际采购价格进行支付。并以现场座谈的方式进行了问题解答及沟通交流，进一步提升药店人员对医保政策的理解，增强药店人员业务能力，保障参保群众购药过程中的合法权益，规范定点零售药店管理，确保医保基金安全运行。

　　感谢你对我州医保工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

　　红河州医疗保障局

　　2023年8月14日