州政协医药卫生界，州政协教科卫体委：

　　你们在政协红河州十三届二次会议提出的《关于进一步推动实施红河惠民保的建议》的第130号提案，已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下：

　　2022年“红河惠民保”总参保人数46.45万人，参保率10.6%。截至2023年8月1日，红河惠民保累计赔付被保险人1010位，赔付案件1242件，赔付金额840.7万元。2023年“红河惠民保”计划覆盖人数60万人。截至2023年7月31日，2023“红河惠民保”项目总参保量为410777人，当日参保量为23811人。为全面提升“红河惠民保”覆盖面和参保率，各部门共同发力、各司其职，各项工作取得积极成效。

　　一、提高政治站位，强化思想认识。党的二十大报告要求“健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系”“积极发展商业医疗保险”。州委对惠民保工作高度重视，州委赵瑞君书记批示：“请红河州医疗保障局继续加强监督指导，将惠民工程实事办好”；州委秘书长晋洪江批示：“请州医保局加大宣传，扩大知晓面，让广大职工和居民知晓惠民保的内容，如何参保、如何报销，提高参保率。请州直机关工委、工会也加强宣传”。各部门共同发力，2023年度红河惠民保工作取得了积极的成效。结合“红河惠民保”保大病，防返贫的特点，民政、乡村振兴、群团部门等各部门有效整合社会互助共济资源，有效引导爱心企业、爱心人士等多方社会力量积极参与“惠民保”的认购捐赠，切实解决部分重度残疾人、低保对象、特困人员、困难学生等困难群体购买“惠民保”的现实困难，拓展“惠民保”等商业健康保险帮扶助困新路径，丰富多层次医疗保障体系建设内涵。当前，2023年度“红河惠民保”购买期已结束，正在开展信息数据核对及医保个人账户扣款工作。

　　二、州医疗保障局发挥好监督指导作用。一是指导做好产品升级工作。州医保局指导共保体在认真总结分析去年项目经验和数据的基础上，对项目保障服务内容进行了全面升级，2023年度“红河惠民保”项目于5月30日正式上线启动，产品呈现“两降一高一广”特点：参保费用降低。产品单价由首年的80元/每人，降低到70元/每人。报销门槛降低。医保政策范围内住院医疗费用的免赔额从去年的1.3万元降低至1万元；特定高额药品费用的免赔额从去年的1.3万元降低至0.5万元。保障额度更高。产品总保障额度由100万元增加至200万元，保障额度翻倍。保障范围更广。将医保政策范围外住院医疗费用纳入保障范围，扣除免赔额后0.8万外按20%赔付。二是对产品宣传推广给予支持。州医疗保障局牵头负责对“红河惠民保”项目产品宣传给予支持，完善项目协调机制，统筹、组织做好推广、宣传、监督等各项工作，及时研究解决宣传推广中存在的问题。牵头做好政策设计、数据信息支持、职工医保卡余额购买惠民保结算等工作。州医保局推动红河州政府于2023年5月26日召开“红河惠民保”项目工作推进会，做好项目落地准备。于2023年6月7日向州委专题开展“红河惠民保”项目推进情况专题汇报。于2023年6月20日下发《关于协助开展“红河惠民保”宣传推广工作的通知》，要求各县（市）区医保局及时向县市政府报告，召开各县市相关部门参与宣传推广会议。州医保局党组班子分县市督导各县市红河惠民保推进情况。三是对共保体承保、理赔及客户服务全过程监督。要求共保体完善内部管理、监督检查、投诉处理等工作机制。州医保局定期对“红河惠民保”理赔案件进行检查或抽查，加强对商业保险公司的产品宣传、承保、保全、理赔、咨询、纠纷处理等行为的监管，督促各共保体公司坚持合规经营，宣传时全面如实做好产品介绍，避免销售误导；理赔时简化手续、提高效率，确保应赔尽赔，充分保障投保人的合法权益，以快捷优质理赔取信于民、造福参保城乡居民。今年以来，红河州医保局按照10%的比例对“红河惠民保”的理赔案件进行抽检，发现理赔案件中存在的问题7个，正在筹备开展全州“红河惠民保”理赔工作规范化培训。

　　三、银保监部门强化监督管理工作。自2021年“红河惠民保”项目筹备起，银保监持续督导共保体相关保险公司按照《中华人民共和国保险法》《健康保险管理办法》《互联网保险业务监管办法》等相关法律法规，做好产品方案的制定、宣传推广、承保和理赔等后续保险服务工作。2022年5月落地的首期“红河惠民保”为全州13个县市46.45万参保人，提供了累计4645.75亿元保险保障，积极发挥了商业保险对基本医保的补充作用。2023年以来，红河分局积极协同红河州医保局助推“红河惠民保”改进完善、提质增效，5月30日，2023年度“红河惠民保"正式启动上线。经过各部门共同努力，在去年首期基础上实现了“降保费、降门槛、增保额、扩范围”的升级改造，更好发挥产品普惠于民的功效。今后，银保监将按照相关监管法律法规持续强化对“红河惠民保”的监督管理，切实保护广大参保人的合法权益。

　　四、各部门共同配合做好宣传推广作用。一是职能部门发挥好宣传推广作用。医保等17部门联合印发《关于做好“红河惠民保”宣传推广工作的通知》，在5月至7月集中投保期内，相关部门和单位积极做好理赔案例推送，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，在官方网站、微信公众号、政务微博、门头 led显示屏等显著位置进行广泛宣传推广，加强正面宣传和舆论引导。尤其是工会、妇联、残联等部门都结合服务群体开展了具有针对性的宣传。二是承保单位坚持线上与线下宣传相结合。线下推广方面：完成公交站 300 块 ( 蒙自市+周边市县) 广告牌投放，完成户外 7 块 LED屏的宣传投放，完成全州阅报栏98座全包张贴工作，完成主城区 200 个路名牌的投放,并在多个医院导医台设置宣传点；线上推广方面：官媒及融媒体共发布9个公众号，自媒体共发布16个公众号，并制作多个宣传小视频进行滚动播放。三是承保公司加强对红河惠民保理赔服务人员及承保宣传人员的医保用药相关政策等专业培训；通过开展如惠企利民等活动，进政府、进单位、进学校、进村委会等做保险知识宣讲普及活动，讲解普及红河惠民保承保范围、理赔政策等；提升理赔人员技能，加快惠民保案件处理速度，让客户享受到专业有效的服务。

　　感谢你们对我州医保工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

　　红河州医疗保障局

　　2023年8月14日