何凤权委员：

　　你在政协红河州十三届二次会议提出的《关于儿童康复医保支付政策的建议》的第43号提案，已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下：

　　一、有关康复类医保审核文件及相关内容

　　（一）《红河州医疗保障局关于印发红河州医疗保障费用审核规则的通知》红医保发〔2023〕14号

　　1.该文件于2023年2月6日印发。该文件明确“自印发之日起执行”“原《红河州医疗保险基金管理中心关于医疗审核工作有关问题适用的通知》（红医保﹝2016﹞18号）同时废止。”故红医保﹝2016﹞18号文中的规定不再作为医保审核规则执行。

　　2.该文件中“物理治疗与康复、中医及民族医诊疗类”第五十六项“中医康复理疗：开展中医康复理疗时，医嘱、病程记录和治疗应有完整记录。操作治疗的医务人员应具备资质，治疗记录单应包含患者基本情况、操作的部位或穴位名称、数量、开始时间、治疗过程中出现的异常情况、结束时间，并由患者确认签字及按手印（不允许医务人医保员代签）、操作者或实施者本人签名（不允许印章、签章、电子打印、代签等情况）；

　　无适应症或有禁忌症、无医嘱、病程记录不完整、治疗记录单内容违反或缺少上述事项的，医保不予支付。”的规定，明确了康复理疗项目在医保审核中的规定和医保不予支付的情形。

　　（二）《云南省医疗保障局关于印发< 医保费用审核规则（第一批）（试行）>的通知》云医保〔2020〕100号

　　该审核文件对康复理疗项目的规定已作明确：第46条“康复项目：参照《康复医学》（第五版）、《物理治疗学》（第三版）及云医保﹝2020﹞52号文件执行。”第47条“康复综合评定：按云医保﹝2020﹞52号文件执行。”。

　　（三）《云南省医疗保障局关于规范基本医疗保险康复项目限定支付条件的通知》云医保﹝2020﹞52号

　　该文件附件“云南省基本医疗保险限定支付康复治疗项目表”中，对29项康复诊疗项目的限定支付范围和支付类别已作明确规定。

　　综上，红河州医疗保障局依据云南省医疗保障局印发的有关审核文件，在原红医保﹝2016﹞18号审核文件的基础上，结合我州实际，重新制定了审核规则，征求并听取了各县市医疗保障局和定点医疗机构的意见，印发了红医保发〔2023〕14号审核文件，已对康复理疗项目的审核作了调整，在审核过程中，按照云医保〔2020〕100号、云医保﹝2020﹞52号和红医保发〔2023〕14号审核文件执行。

　　二、关于医疗服务项目内康复项目的相关规定

　　纳入医保支付的康复项目在《云医保（2020）52号》和《云人社发（2017）70号》文件中，都明确了每个康复项目的内涵及支付范围，我州诊疗目录智慧医保系统中医保基金支付的康复类医疗服务项目共有77项，诊疗目录内的康复项目“限定支付范围、项目内涵、除外内容”由省医保局统一制定。调整提高医疗服务项目和服务设施支付标准，一是只能在国家和省级规定的项目名称和范围内进行；二是调整标准的幅度是根据全州基本医疗保险基金的收支和结余且不高于省级支付标准来确定。2020年3月1日起，全州公立医疗机构取消医用耗材收入加成后，为弥补其损失我们全州统一调整的182项医用服务项目中，涉及康复类的有3项，2022年调整的577项医用服务项目中，涉及康复类的有9项，今年预计调整的医疗服务项目涉及康复理疗类的有6项，以后我州还会根据基金运行情况适时调整。

　　感谢你对我州医保工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

　　红河州医疗保障局

　　2023年8月14日