民进红河州委： 

　　贵会在政协红河州十三届一次会议提出的《关于适当放宽医保政策对中医理疗项目限制的建议》的第283号提案，已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下： 

　　一、2016年制定和出台的《红河州医疗保险基金管理中心关于医疗审核工作有关问题适用的通知》（红医保〔2016〕18号）背景和情况说明。 

　　康复医疗以疾病、损伤导致的躯体功能与结构障碍、个体活动以及参与能力受限的患者为服务对象，以提高伤、病、残人士的生存质量和重返社会为专业特征。 

　　康复医疗的发展。2009年3月17日中共中央、国务院印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），首次提出“防、治、康三结合”的指导原则。2011年卫生部《关于开展建立完善康复医疗服务体系试点工作的通知》（卫办医政函〔2011〕777号）对建立各省市的康复试点工作进行了分工，在北京市、黑龙江省、上海市等14个省（区、市）开展康复体系试点工作，实现分层、分阶段的医疗和康复服务供给，为全面推广康复医疗体系奠基。2016年“十三五”医改规划（国发78号文）指出：“十三五”期间重点工作任务之一是推进形成诊疗—康复—长期护理连续服务模式。明确医疗机构急慢分治服务流程，建立健全分工协作机制，畅通医院、基层医疗卫生机构、康复医院和护理院等慢性病医疗机构之间的转诊渠道，形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医格局。《“健康中国2030”发展纲要》指出“使全体人民享有所需要的、有质量的、可负担的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务”。除此之外，在康复医疗服务标准化建设方面，国家卫健委于2012年出台的《康复医院基本标准（2012年版）》明确了不同类别康复医疗机构的设置标准、功能定位和建设要求，不断完善和规范康复医疗服务体系的建立。然而在现实中，红河州康复诊疗人次逐年上涨，康复医疗需求旺盛。但康复医疗供给侧仍存在不少问题，集中在行业资源供给不足（四少一低：机构少、床位少、医生少、器械少、质量低）、收治及诊疗标准执行不到位（超范围收治、过度诊疗、双向转诊），供需矛盾加剧。红河州很多基层医疗机构在开展中医康复、中医适宜技术、中医理疗项目与相关规定不相符，同时还存在使用无资质人员为参保患者实施和开展康复医疗服务，因此就容易出现超范围收治、超适应症治疗、过度诊疗、重复治疗等情况，给医保基金的安全带来很大的隐患，为维护医保基金安全、结合中医康复、理疗适应症的情况和红河州中医康复、理疗、适宜技术项目开展的情况进行综合分析与论证后，在2016年制定和出台了《红河州医疗保险基金管理中心关于医疗审核工作有关问题适用的通知》（红医保〔2016〕18号），随着时间的推移，目前《红河州医疗保险基金管理中心关于医疗审核工作有关问题适用的通知》（红医保〔2016〕18号）出现了政策不相适应的问题。 

　　二、关于对“州人民政府组织专家团队，针对相关问题深入研究，科学研判，根据《云南省医疗保障局关于印发〈医保费用审核规则（第一批）（试行）的通知〉》（云医保〔2020〕100号）精神，结合中医药发展规律和中医药特殊治疗模式的特点，对现行医保政策作出调整，适当放宽对中医理疗项目及相关计价标准的限制”的建议答复。 

　　针对适当放宽对中医理疗项目及相关计价标准的限制，下一步，红河州将根据《云南省医疗保障局、云南省卫生健康委员会〈云南省医保支持中医药传承创新发展若干措施〉的通知》（云医保〔2022〕66号）第十二条“加大对中医特色优势医疗服务项目的支持力度，将中医服务项目的针灸、拔罐、治疗性推拿等中医非药物诊疗项目及通过疗效和安全性评价的中医适宜技术纳入医保支付范围。规范使用中医医疗服务项目，对参加基本医疗保险的患者在定点医疗机构住院所发生的中医诊疗费用和服务项目数占住院总费用及诊疗项目数的比例不作限制，医保支付不得设置不合理限制”执行，2016年18号文中与此文件不符的要求自行废止。 

　　由于2016年18号文件与现行医保制度存在矛盾的问题，我局现正在积极进行修改和完善，目前已完成向红河州各级医疗保障部门和红河州“两定”医疗机构的意见征集，下一步将请相关专家进行论证后，行文下发至红河州医保系统和医保“两定”机构。 

　　为了进一步规范中医诊疗行为，促进我州中医药事业的发展，我局正在积极与卫健部门联系，联合制定《红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会关于进一步规范医疗保障定点医疗机构康复医疗、理疗服务及中医适宜技术医保基金使用管理有关工作的通知》，目前该文件已起草完毕，现已下发至红河州医保、卫健系统和各级医疗机构征求意见，待意见征求完毕后，将进行专家论证后，联合下发。 

　　感谢贵会对我州医保工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。 

　　    红河州医疗保障局

　　                2022年9月8日

　　联系人：张莹