汪自开代表：

　　你在红河州十二届人大四次会议提出的《关于加大欺诈骗取医疗保障基金行为治理的建议》第57号建议，已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下：

　　习近平总书记在第十九届中央纪律检查委员会第四次全体会议上强调：“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。”红河州医疗保障局自成立以来，严格贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府、州委、州政府的要求，始终牢记医保基金是广大参保人的“保命钱”，加强队伍建设、敢于挺纪亮剑，严厉打击欺诈骗保行为，全力确保医保基金的平稳有序运行。但近些年，在利益驱动下，不少医疗机构铤而走险，利用违法、违规、违约手段套取医保基金，且手法更趋专业、隐蔽，把医保救命钱变成了创收来源，主要手段有：以包吃包住，免费体检、车接车送，有偿推荐等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院，从而骗取医保基金；采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等虚假住院手段骗取医保基金等违法、违规、违约行为。针对上述行为，红河州医疗保障局对全州范围内的医疗机构进一步加强监管，在全州范围内开展日常检查、交叉检查，发现一起严肃处理一起，绝不让任何利用非法手段骗取医保基金的行为在我州发生，主要做法有：

　　一、2021年上半年工作开展情况

　　为进一步加强医保协议管理，规范定点医药机构服务行为，维护参保人员基本权益，巩固打击欺诈骗取医疗保险基金工作成效，维护基金安全，强化全民合理使用医保基金意识，在全州范围内开展了持续打击欺诈骗保专项行动工作。2021年以来，全州共有定点医药机构2941家，已经检查的医药机构1702家。处理违法违规医药机构653家，其中：暂停医保服务系统4家，移送司法机关1家，实施行政处罚11家），拒付/追回资金647家，约谈88家，限期整改58家，通报批评6家。涉及医保基金2790.95万元。其中：追回基金本金2179.92万元，收缴违约金164.85万元，行政罚款446.18万元。参保人员违法违规处理共有6例，累计6人次，其中约谈1人次，移交司法机关案件2件，涉及人员2人。涉及医保基金3.59万元，其中追回基金本金2.17万元，行政罚款1.42万元。

　　二、推进综合监管，创新工作方法

　　首先，在总结打击欺诈骗保专项行动部门协同核查经验的基础上，建立完善由医疗保障部门牵头，公安、卫健等部门参与的打击欺诈骗保联动机制。其次，根据自身实际，积极引入商业保险机构参与到基金监管工作中，充分发挥第三方的专业水平和能力参与核查，对定点医药机构的核查涉及财务问题由会计师事务所负责，涉及医疗核查问题借用商业保险机构的力量，形成第三方监管的分工协同工作机制，最大程度发挥监管效能。

　　三、开展线索征集活动，畅通举报投诉渠道

　　红河州医疗保障局于2021年4月开展全州医保基金监管集中宣传月活动，各县市医疗保障部门也紧跟州级步伐，以此次医保基金监管集中宣传月活动为契机，在全州范围内集中开展问题线索征集活动。州级及各县市医疗保障部门借助当地政府网站、微信公众号、微信群、QQ群等主流媒体向社会畅通和公布投诉举报电话，结合举报奖励办法，鼓励社会各界和广大人民群众积极参与到维护医保基金安全的工作中，充分发挥社会和群众监督的作用。

　　四、建立奖励办法、完善案件受理

　　根据《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》文件要求，我局与州财政局联合转发了《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》的通知（红医保发〔2020〕63号），将按照《实施细则》及举报管理有关规定继续做好举报奖励政策宣传工作，并积极落实举报奖励，设立10万元的举报奖励基金，进一步激发广大人民群众参与医疗保障监督的热情，更大程度发挥社会监督的作用。结合我州实际，今年州级财政已经安排和下拨5万元的专项经费用于鼓励和支持广大人民群众参与全州医疗保障基金监管的工作。以上是我局结合工作实际，运用行之有效的手段加大和严厉打击全州欺诈骗取医疗保障基金的行为，真正做到让医保基金能够服务于民、造福于民。

　　感谢你对我州医保工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

　　红河州医疗保障局

　　2021年9月10日

　　（联系人：张莹，联系电话：3720311）