解宝泉等委员： 

　　你（们）在政协红河州十二届三次会议提出的《关于对红医保（2016）23号文件部分内容进行调整的建议》的第220号提案，已转交我局办理，现将办理情况答复如下： 

　　特殊病慢性病管理是我州基本医疗保障工作的重点和难点。多年来，我州对特慢病的管理，特别是其门诊医疗待遇经历了逐步摸索和探索的过程。根据《红河州人民政府关于印发红河州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法的通知》（红政发〔2011〕23号）精神，为方便患者就医购药，我州在确定定点医疗机构的基础上，在全省率先把城镇职工特慢病患者用药范围扩展到了部分定点零售药店，各县市可自行确定城镇职工基本医疗保险特慢病定点医疗机构和零售药店，这样方便参保患者的同时，也出现了部分特慢病定点医疗机构及药店以药换物、以药换药等违规问题，增大了医保基金的监管难度，造成了医保基金的不必要的流失和损失。2016年6月6日，按照省人社厅的要求，州人力资源和社会保障局制定下发了《红河州人力资源和社会保障局关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》（红人社发〔2016〕157号），自2016年7月1日起，关闭以前各县市自行确定的城镇职工特慢病定点零售药店及个体私营医院、诊所等的医保支付结算系统。州级按照合理布局、择优定点、方便患者、利于管理的原则，依据各县市的参保人数，要求各县市确定的城镇职工特慢病定点零售药店不超过3家，具此，全州重新选择确定城镇职工门诊特慢病定点零售药店39家，增加开通公立性质的综合医院、专科医院（含省卫生厅确定的重性精神病定点医院）、乡镇卫生院及社区卫生服务机构等门诊特慢病定点医疗机构共137家。为进一步加强对城镇职工特慢病定点医疗机构的管理，确保医保基金安全，在不影响特慢病患者就医看病的前提下，州医保中心制定下发了《红河州医疗保险基金管理中心关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》（红医保﹝2016﹞23号），其明确规定，城镇职工门诊特殊病慢性病新参保患者选择3家定点医疗机构和定点药店作为本人特慢病定点机构，其中特殊病患者应选择至少一家二级以上（含二级）公立医院，原则上两年不变更。 

　　近年来，随着医保智能审核系统的启用、DRGs付费方式改革的深入推进以及打击欺诈骗保高压态势和体制机制的建立和完善，以及医保基金监管方式的改革创新，加之人们法律意识的增强，特慢病定点两定机构违规情况逐步减少。为保障特慢病参保患者的治疗和用药需求，有效减轻参保患者医疗负担，方便患者就医购药，健全完善基本医疗保险特慢病管理工作机制，今年8月14日，州医保局根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（云医保〔2020〕77号）和《云南省医疗保险基金管理中心关于统一省本级基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理有关事项的通知》（云医保中心函〔2020〕67号）精神，结合红河州实际，联合州卫健委制定下发了《关于统一全州基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（红医保发〔2020〕87号），将全州城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种整合为红河州基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种，统一报销范围、统一经办服务及就医管理，并合理确定待遇水平。为支持定点医药机构开展门诊特殊病、慢性病相关便民服务工作，取消了定点医疗机构门诊特殊病、慢性病三个月开药量限制，具体用药量由医师按照卫健部门相关用药指导开具。城镇职工在开通慢性病定点零售药店购药量由一个月提高到了三个月，但须凭医保医师开具的处方购药。取消了特殊病、慢性病患者选择三家定点医药机构就医购药限制，取消了城乡居民门诊慢性病季度限额限制。参保患者享受完当年的慢性病病种限额后须下一年度方可享受。 

　　感谢你（们）对我州医疗保障事业的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。 

2020年8月26日