2023年，红河州医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神及习近平总书记关于医疗保障工作的重要讲话和重要批示指示精神，全面落实党中央、国务院及省、州党委、政府决策部署，完整、准确、全面贯彻新发展理念，加快构建新发展格局，实行管理服务提质增效，医保制度运行总体平稳，群众待遇巩固完善，基金运行安全可持续。

　　一、基本医疗保险

　　2023年，红河州基本医疗保险（以下简称基本医保）参保434.38万人，参保率稳定在98%以上。全州基本医保基金（含生育保险）总收入73.06亿元，全州基本医保基金（含生育保险）总支出66.61亿元，全州基本医保基金（含生育保险）累计结余81.49亿元。

　　（一）职工基本医保

　　1.参保人数。2023年，职工医保参保47.76万人，同比增加0.99万人，增长2.12%。其中，在职职工28.91万人，同比增加0.43万人，增长1.52%；退休人员18.85万人，同比增长0.56万人，增长3.04%。在职退休比为1.53，同比减少0.03，降低1.92%。

　　企业、机关事业、灵活就业等其他人员参保人数（包括在职职工和退休职工）分别为24.37万人（占51.03%）、18.23万人（占38.17%）、5.16万人（占10.80%）。

　　2.基金收支。2023年，职工基本医保基金（含生育保险）收入32.72亿元，同比降低1.06%。基金（含生育保险）支出27.66亿元，同比降低2.95%。职工医保统筹基金（含生育保险）收入21.51亿元，同比增长32.13%，支出15.59亿元，同比增长13.58%，当期结余5.92亿元，累计结余25.66亿元。职工医保个人账户收入11.21亿元，支出12.07亿元，个人账户当期结余-0.86亿元，累计结余28.49亿元。

　　3.待遇享受。2023年，职工参保人员享受待遇304.23万人次（普通门诊220.57万人次、门诊慢特病64.11万人次、住院19.55万人次），同比降低1.73%（普通门诊降低7.75%，门诊慢特病增长18.68%、住院增长18.77%）。此外，享受药店购药658.01万人次。

　　2023年，职工医保参保人员住院率40.94%（在职22.18%、退休69.70%），同比增加5.74%（在职2.20%、退休10.81%），增长16.30%（在职11.04%，退休18.35%）。

　　职工次均住院床日数8.5天，同比减少0.3天，降低3.80%。次均住院费用为8101元，同比减少509元，降低5.92%，其中，三级医疗机构11628元、二级医疗机构6198元、一级及以下医疗机构3633元。

　　职工目录内（费用）住院基金支付比例为89.95%（三级医疗机构87.70%，二级医疗机构93.14%，一级及以下医疗机构92.27%），同比增加0.03%（三级医疗机构-0.28%，二级医疗机构0.43%，一级及以下医疗机构0.42%）。

　　（二）城乡居民基本医保

　　1.参保人数。2023年，参加城乡居民基本医保（以下简称居民医保）386.62万人，同比减少1.83万人，降低0.47%。

　　2.基金收支。2023年，居民医保基金收入40.35亿元，同比增加2.12亿元，增长5.56%；医保基金支出38.95亿元，同比增加3.12亿元，增长8.72%，当期结余1.40亿元。

　　3.享受待遇。2023年参加居民医保人员享受待遇1673.35万人次（普通门诊1466.63万人次、门诊慢特病107.75万人次、住院98.97万人次），同比增长7.20%（普通门诊5.49%、门诊慢特病26.47%、住院15.68%）。此外，享受药店购药0.67万人次。

　　2023年，居民医保参保人员住院率为25.60%，同比增加3.57%，增长16.23%。次均住院床日8.3天，同比减少0.3天，降低3.54%。

　　次均住院费用5214元，同比减少136元，降低2.54%，其中，三级医疗机构10175元、二级医疗机构5259元、一级及以下医疗机构2266元。

　　居民目录内（费用）住院基金支付比例为72.65%（三级医疗机构63.99%，二级医疗机构75.56%，一级及以下医疗机构81.68%），同比减少1.11%（三级医疗机构增加0.62%，二级医疗机构减少1.83%，一级及以下医疗机构减少2.01%）。

　　二、生育保险

　　2023年，全州参加生育保险27.45万人，同比增加0.43万人，增长1.57%。享受生育保险待遇1.75万人次，同比减少0.25万人次，降低12.58%。享受医疗待遇1.11万人次，次均医疗费用3188元，享受生育津贴待遇0.64万人次，次均津贴16474万元。

　　三、医疗救助

　　2023年，红河州医疗救助基金支出3.76亿元，其中，医疗救助基金资助112.63万人（不含其他部门资助参保人数）参加基本医疗保险，支出1.50亿元；实施门诊救助39.48万人次，支出0.27亿元，次均门诊救助68元；住院救助24.48万人次，支出1.99亿元，次均住院救助813元。全州纳入监测范围农村低收入人口参保率稳定在99%以上。

　　四、药品采购

　　2023年，全州通过省级药品集中采购平台网采订单总金额为18.37亿元，同比增加0.26亿元。其中，非基本药物12.11亿元，同比增加3.06亿元；基本药物6.26亿元，同比增加0.48亿元。

　　2023年，落地2批国家组织药品集中带量采购，涉及73个品种，按平均降价幅度50%测算，预计节约采购资金约4195.56万元；落地3批州、市级联盟药品集中带量采购，共涉及85个品种，按平均降价幅度50%测算，预计节约采购资金约6660.38万元。

　　五、医保支付方式改革

　　2023年，红河州纳入DRG支付方式改革医疗机构从2022年的137家增到300家，实现医疗机构覆盖率达100%，住院病种覆盖率达97.9%，DRG付费医保基金支出占全州同期住院医保基金支出达70%以上。

　　六、跨省异地就医直接结算

　　2023年，职工医保参保人员异地就医92.78万人次，同比增长28.57%，异地就医费用6.02亿元，同比增长18.70%。其中，普通门诊20.43万人次，就医费用0.66亿元；门诊慢特病8.13万人次，就医费用0.70亿元；住院2.60万人次，就医费用3.94亿元；药店购药61.62万人次，就医费用0.72亿元。居民医保参保人员异地就医20.13万人次，同比增长165.68%，异地就医费用7.70亿元，同比增长29.19%。其中，普通门诊8.55万人次，就医费用0.20亿元；门诊慢特病6.15万人次，就医费用0.82亿元；住院5.28万人次，就医费用6.67亿元；药店购药0.15万人次，就医费用0.0015亿元。

　　2023年，异地就医直接结算定点医药机构数量1392家（跨省1090家、省内1392家），直接结算医疗费用13.72亿元（跨省1.48亿元、省内12.24亿元），其中，医保基金支付6.00亿元（跨省0.66亿元、省内5.34亿元）。

　　七、医疗保障基金监管

　　2023年，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，深入推进定点医药机构专项治理。全州各级医保部门检查定点医药机构2989家，处理定点医药机构2477家，涉及金额7520.97万元。查处违法违规人数415人，涉及金额47.46万元。主动公开曝光典型案例109例。

　　组织开展3批次州内医疗保障基金交叉检查，共检查44家定点医药机构。

　　注：本公报中部分数据因四舍五入，总计与分项合计略有差异