一、政策背景

　　原《红河州人民政府关于印发红河州城乡居民基本医疗保险实施办法》（红政发〔2017〕37号）有效期满。随着政府机构改革，相关职能职责进行了整合，国家、省医疗保障局对医保政策进行了调整，相关内容已不适应当前医疗保障事业的发展，亟需修改完善，以满足新时代新形势医保工作需要。结合红河州实际，遵循客观规律，公平适度保障城乡居民基本医疗保障权益，制定了《红河州人民政府关于印发红河州城乡居民基本医疗保险实施办法》（红政规〔2022〕2号）（以下简称《实施办法》）。

　　二、政策依据

　　《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、 《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）

　　三、主要内容

　　《实施办法》共8章36条，主要包括总则、参保缴费、基金管理、医疗待遇与费用结算管理、医疗服务与就医管理、监督管理、保障措施、附则等八个方面内容。

　　（一）第一章总则。总括了城乡居民基本医疗保险对象的范围及涉及的相关部门的工作职责。

　　此章根据国家机构改革职能调整，将医保的主管部门由原人力资源社会保障部门调整为医疗保障部门。

　　（二）第二章参保缴费。明确了城乡居民基本医疗保险参保、缴费方式，城乡居民基本医疗保险的参保集中缴费期和待遇享受期、医保关系转移接续工作，新生儿、退役军人、刑满释放人员等特殊人员的参保工作。

　　此章根据机构职能调整，城乡居民个人筹资征收由医保经办机构调整为税务部门。同时参保缴费有了新的变化，主要变化如下：

　　1.新生儿参保缴费。根据《国家医保局 财政部 国家税务局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》（医保发〔2020〕33号）规定，将“新生儿出生当年个人不缴费”修订为“出生后90天内参加城乡居民基本医疗保险的，自出生之日所发生的医疗费用纳入医保报销；出生当年超过90天参加城乡居民基本医疗保险的，自缴费之日起享受医保待遇”。

　　2.退役军人、刑满释放等人员参保缴费。退役军人、刑满释放等人员未能在统筹地区规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，可在办理户籍等手续后参加城乡居民基本医疗保险，按当年度城乡居民参保筹资标准一次性足额缴纳基本医疗保险费。

　　（三）第三章基金管理。明确了城乡居民基本医疗保险基金、大病保险基金的构成、管理。

　　（四）第四章医疗待遇与费用结算管理。规定了城乡居民基本医疗保险参保居民可以享受的待遇有：门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇、大病医疗待遇；明确了参保居民就医结算的方式、定点医疗机构费用结算的方式，规定了城乡居民基本医疗保险基金不予支付的情形。

　　具体待遇标准，由州医疗保障局、州财政局根据国家和省级的待遇保障清单另行制定。

　　（五）第五章医疗服务与就医管理。明确了医疗保障行政部门和定点医疗机构各自的工作职责和工作要求，规范了参保居民转诊转院和分级诊疗的相关要求。

　　此章明确了取消滇南中心城市群一体化区域内同级医疗机构转诊转院限制和转诊转院备案程序，畅通双向转诊转院渠道。

　　（六）第六章监督管理。明确了医保经办机构、医保行政部门的监督管理责任。明确了利用医保服务协议、智能审核等方式进行基金监管，建立健全综合协调监管机制，利用日常检查、专项治理、飞行检查等方式保持打击欺诈骗保的高压态势。

　　（七）第七章保障措施。明确了县市人民政府的工作责任、城乡居民基本医疗保险信息化管理的方式、城乡居民大病保险的运行方式。

　　（八）第八章附则。明确了紧急特殊情况造成的医疗费用由各级人民政府综合协调解决，城乡居民的待遇政策由相关部门根据经济社会发展水平和医保基金运行情况适时调整，同时也确定了《实施办法》施行的时间为2022年12月31日。