宋京代表：

　　你在红河州十三届人大四次会议提出的《关于城乡居民基本医疗保险进行分档参保的建议》第0039号建议，已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下：

　　一、关于“缴费标准保持相对稳定”的答复

　　国家按照社会保险权责明晰原则，明确了政府与个人在筹资中的责任，建立政府补贴与个人缴费相结合的合理筹资机制。具体每年度的政府补助标准、个人缴费标准是由国家医保局、财政部公布实施。云南省具体执行标准是由云南省医疗保障局根据国家医保局、财政部公布实施标准，报省人民政府同意后公布实施。各地方政府及职能部门不得自行设立或擅自更改缴费标准。关于个人缴费标准增长的问题，我局已积极向省医保局反馈，州级没有决策权限。随着经济社会的不断发展，人民群众对医疗健康的诉求不断提高，医疗成本和医疗费用也逐年上涨，医保基金支出也在快速增长，筹资标准和水平也应逐年提高。与个人缴费相比，在整个城乡居民医保的筹资结构中，财政补助占了大头。自国家医保局组建以来，各级财政的缴费补助也在逐年提高，2019年各级财政对参保居民个人缴费补助为520元，2020年补助提高到550元，2021年为580元、2022年为610元、2023年补助为640元。总的来说，城乡居民医保“个人缴费是小头，政府补助是大头”。医保缴费与待遇相比是“低付出、高回报”。虽说个人缴费在上涨，但医保待遇也在稳步提升，医保报销范围在不断扩大，个人就医承担的费用大幅减少。在缓解群众看病难看病贵、支持医药卫生事业发展、维护社会和谐稳定等方面发挥了重要作用。

　　二、关于“探索制定不同梯次缴费保障标准”的答复

　　根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）“建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。”城乡居民基本医疗保险制度建立的基本宗旨就是要实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，目前如果按不同梯次缴费并按缴费不同享受相应待遇与上级政策不符。

　　三、关于“探索制定出险优惠政策”的答复

　　根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）“建立对居民医保连续参保人员和零报销人员的大病保险待遇激励机制。自2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额；对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。具体政策标准由各省份根据医保基金承受能力等实际情况确定”的规定，我州待国家、省级出台相关政策文件，及时贯彻执行。

　　四、关于“加强医保基金监管使用”的答复

　　（一）持续开展好打击欺诈骗保专项行动。结合国家、省级医保基金飞行检查、州内医保基金专项检查、各类专项核查及日常审核监管，以包括“套餐式”检查、过度检查、过度治疗、“体检式”住院等违法违规行为为重点，扎实开展违法违规使用医保基金行为的监督检查。2023年，全州共检查定点医药机构2989家，现场检查覆盖率达100%；处理违法违规医药机构2477家（其中，移交纪检监察机关7家，移交司法机关2家，移交其他行政部门4家，实施行政处罚54家，拒付/追回资金280家，暂停医保协议/结算12家），涉及金额7520.97万元。处理个人违法违规415例415人（移交纪检监察机关1人次，移交其他行政部门7人次，行政罚款3人次），涉及金额47.46万元。2024年1月-5月，全州共检查定点医药机构1175家，现场检查覆盖率达39%；处理违法违规医药机构230家次（其中，移交其他行政部门1家次，实施行政处罚15家次，拒付/追回资金75家次，解除医保协议1家次），涉及金额3359.33万元。处理个人违法违规共11例13人（移交其他行政部门2人次，行政罚款8人次），涉及金额22.06万元。

　　（二）加强执法人员培养。一是加强执法队伍建设。整合优化执法力量，将懂法律、懂业务、懂执法的干部职工充实到执法队伍中，鼓励干部职工积极参加执法证考试，州医保局通过行政执法考试并取得省司法厅颁发执法证人数比重占在职在编人数的71%；截至2023年末，全州医保部门持证人数304人，州、县两级医保部门从事行政执法工作人员100%持有执法证。二是探索引入专业稽核力量。在加强自身执法队伍建设的基础上，探索引入商业保险机构参与医疗费用和医药服务稽核，州级配备了一只近30人，具有医学、财务、计算机等专业人员的稽核队伍，有效破解稽核人员力量不足和专业能力不全的难题。三是强化执法人员综合素质提升。将执法人员培训纳入年度重点培训计划，每年开展全州医疗保障行政执法人员集中轮训两次以上。同时，注重在实战中锻炼、培养执法人员，州级组织的各类检查有计划地从县市局抽调执法人员参与，让基层执法人员边看边学边干，通过实战全面提升执法能力。

　　（三）加快推进大数据在医保基金监管中的探索及运用。根据云南省医疗保障信息平台建设的安排部署，推进云南省智慧医保信息平台在红河州全面落地。依托云南省智慧医保信息平台建设，红河州建立了医保核心业务专网，覆盖州、县、乡、村四级，实现全州医疗保障信息互联互通。2021年12月，全州统一上线使用云南省医保信息平台，应用经办管理类、公共服务类、宏观决策类、智能监管类四类14个应用系统，正式融入医保“全国一张网”，为基金监管的大数据运用奠定了坚实基础。

　　（四）构建严密有力、法治高效的医保基金监管体系。认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，对照国务院文件精神和省政府工作要求，2024年2月，州人民政府办公室印发了《红河州贯彻落实云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施任务分解清单的通知》，进一步明晰了我州实施医疗保障基金使用常态化监管工作的路径和方法，构建了权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，守好、用好医保基金。

　　感谢你对我州医疗保障工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

　　红河州医疗保障局

　　2024年8月19日