农工党红河州委：

　　你们在政协红河州十三届三次会议提出的《关于推进红河州医疗保障服务能力建设的建议》第238号提案，已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下：

　　一、关于加强医疗保障机构建设的建议

　　我州高度重视医保部门人员配置问题，全州医保行政单位编制83人、参公单位编制208人，事业单位编制99人，从事基金监管有执法证26人，其中：州级医保行政单位编制10人、参公单位编制26人，事业单位编制5人，从事基金监管有执法证3人。从人员配置上看，要更好服务全州434.38万参保人还存在一定的差距，存在人少事多的情况。我州将通过人员招录等途径，增加人员；通过强化培训，提升人员素质，更好为全州参保人员服务。加强数据安全管理和运用，有序规范数据共享使用，云南省医疗保障信息平台与税务系统对接实现医保数据与税务数据线上实时交换共享，定期与民政、乡村振兴等部门通过线下方式交换共享数据，按需与卫健等部门通过线下方式交换共享数据。

　　下一步，我局将积极探索数据共享交换和运用的新途径，按照省医保局的安排部署，依托省、州政务数据交换平台，与公安、民政、卫健、人社等部门建立数据共享比对机制，为医保参保扩面、基金监管、政策制定等提供数据服务和支撑。

　　二、关于完善医保经办管理服务体系的建议

　　我州印发了《红河州推进医疗保障经办服务综合柜员制指导意见》，要求全州医保经办机构推行医疗保障经办综合柜员制改革。截至2023年12月，全州14个经办机构已按照“前台综合受理、后台分类审批、综合窗口出件”的集成式综合柜员制模式设置服务窗口，完成“一门引导、一窗受理、一站服务、一次办结”的综合柜员制改革；贯彻落实《社会保险经办条例》《云南省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南（2023年版）》，42 个办理事项坚持 “最大公约数、全省统一规范”，为省内通办奠定基础；推进医保政务服务事项下沉基层办理，将至少15项医保政务服务事项下沉到乡镇（街道）社会保障服务中心办理，将至少7项事项下沉到村（社区）代办帮办，不断提高基层医保经办政务服务覆盖面，提升医保政务服务可及性和便捷度；推进医保业务下放定点医院实现“一站办”。将参保患者转诊转院、门诊特殊病慢性病待遇确认备案、新生儿“出生即参保、出院能报销”3项医保业务下放至定点医院办理，同步实现 “省内通办”和“一站式办”，有效避免了群众需在医疗机构和医保部门之间 “折返跑” 的问题。 2024年1—6月，全州新生儿参保登记12256人，新生儿就医7530人，直接联网结算19713人次，报销金额共计2596.62万元。 仅2024年以来，全州各级医院已累计办理转外就医13500人次，门诊特殊病慢性病46205人次；推进服务网点向金融窗口进驻实现“延伸办”，与8家银行签订框架协议，31个银行网点开设了医保服务专区，可直接或代办参保登记、参保缴费证明打印等医保业务。

　　医保码普遍应用。截至2024年7月12日，全州共405.61万人激活医保码，激活率为93.52%，医保码月结算率达60%以上。2999家定点医药机构支持使用医保码扫码结算，医保码应用场景不断丰富，从医保结算扩展到建档、挂号、取报告等就医流程；持续开展医保移动支付建设，全州共37家医疗机构上线使用医保移动支付；积极开展医保综合服务终端建设工作，实现医保支付迈入“脸时代”，推进医保直接结算和服务“村村通”工程工作，全州478家医疗机构上线医保刷脸支付；不断完善“互联网+”医保服务，拓展医保服务维度，依托医保公共服务网厅、国家医保APP、云南医保小程序等，实现个人医保信息查询、居民医保参保停保登记、异地就医备案等医保服务事项“线上办”。

　　下一步，我局将持续推进医保码推广应用，线上线下全方位、多维度宣传医保码，不断提高医保码的知晓率、激活率和使用率；排查整改医保码在就医购药环节应用中存在的断点、堵点、薄弱点，推进医保码就医购药全流程应用；鼓励符合条件的医疗机构积极开展医保移动支付建设，扩大医保移动支付覆盖面；全面推进医保服务和结算“村村通”工程工作，实现全州符合条件的基层定点医疗机构医保服务终端全覆盖，让参保群众不出村就可享受到便捷的医保服务。

　　三、关于加大医保政策宣传力度的建议

　　采用线上、线下的模式加大对医保政策的宣传力度：线上加强对红河医保微信公众号的建设、管理和使用，全方位多层次积极宣传医保目录调整、集中带量采购、电子医保凭证、门诊共济和家庭共济、医保服务网上办等便民惠民政策，2024年利用“红河医保”微信公众号新媒体平台发布各类文章共计249篇。

　　线下制定《红河州医疗保障局关于开展“医保政策我来讲 党员带头当先锋”活动的方案》，通过党员带头讲政策促进全州医保干部主动学政策，当好定点医药机构和群众身边政策“宣讲员”，切实提升人民群众对医保政策的知晓度和认可率，提高基本医保参保率，为推动全州医保事业高质量发展营造良好氛围。

　　认真编辑《红河州医疗保障政务信息》，并及时向省局、州委、州政府、报送各类信息，所报送的信息为领导决策提供了有效服务；及时回应社会关切，合理引导社会预期，让医保政策深入人心。2024年共办理群众来信、网上信访件等各类信访件30件，对群众提出问题能够当场答复的当场答复，不能当场答复的经会商研究后及时答复。

　　四、关于推进医保、医疗、医药协同发展的建议

　　一是持续开展好打击欺诈骗保专项行动。扛牢医保基金监管的政治责任，以州内县市间交叉（专项）检查全覆盖、定点医药机构现场检查全覆盖为主要抓手，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。2023年，全州共检查定点医药机构2989家，现场检查覆盖率达100%；处理违法违规医药机构2477家（其中，移交纪检监察机关7家，移交司法机关2家，移交其他行政部门4家，实施行政处罚54家，拒付/追回资金280家，暂停医保协议/结算12家），涉及金额7520.97万元。处理个人违法违规415例415人（移交纪检监察机关1人次，移交司法机关7人次，行政罚款3人次），涉及金额47.46万元。2024年1月—5月，全州共检查定点医药机构1175家，现场检查覆盖率达39%；处理违法违规医药机构230家（其中，移交其他行政部门1家，实施行政处罚15家，拒付/追回资金75家，解除医保协议1家），涉及金额3359.33万元。处理个人违法违规共11例13人（移交司法机关2人次，行政罚款8人次），涉及金额22.06万元。

　　二是不断强化欺诈骗保典型案例警示震慑作用。2023年，全州医保部门通过各级人民政府网站、微信公众号、新闻媒体等渠道公开曝光违法违规使用医保基金案例109例；2024年1月—5月曝光违法违规使用医保基金案例111例，通过加大曝光力度，畅通举报渠道，提高了社会公众对医保政策知晓率，努力营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境，构建“不敢骗”“不能骗”“不想骗”的社会氛围，管好、用好老百姓的“看病钱”“救命钱”。

　　三是持续建立完善红河州医疗服务价格调整。严格落实《云南省医疗服务价格动态调整实施方案（试行）》，以临床价值为导向、按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，建立和完善红河州医疗服务价格动态调整机制，逐步理顺比价关系，支持医疗技术进步，促进医疗行业高质量发展。目前，已连续三年开展医疗服务价格调整。2022年以实现统筹区内医疗服务价格政策统一为目标，取消“一县一策”“一院一策”，统一“一州一策”，于2022年9月1日下发了《红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会关于印发< 红河州2022年公立医疗机构医疗服务价格调整方案>的通知》（红医保发〔2022〕57号），调整医疗服务项目数共577项（上调507项，下调70项），平均调整比例16.74%。2023年开展新一轮医疗服务项目价格调整，在完成调价程序的基础上，于2023年9月19日下发《红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会关于调整“人工膝关节表面置换术”等44项医疗服务项目价格的通知》（红医保发〔2023〕73号），调整医疗服务项目数共44项（上调36项，下调8项），平均调整比例34%。2024年，我们计划启动第四轮调价工作，目前，已完成调价综合评估和向省医保局报备工作。正在就调整项目进行调研征集意见。此次调价将重点关注涉及“一老一小”、中医（民族医）等医疗技术领域。

　　四是持续推进医保支付方式改革。DRG支付方式改革稳步推进，促进医疗服务水平不断提升。目前，全州实施DRG支付医疗机构达到298家。全州符合条件开展住院服务的医疗机构开展DRG付费占医疗机构总数比例100%，病种覆盖率100 %，DRG付费医保基金支出占全州住院医保基金支出近70%；打包付费改革平稳推进，推动了分级诊疗制度建设。目前全州有个旧、河口、开远三个县市开展打包付费改革。2023年个旧市医共体打包额度为18633.63万元，实际超出打包额度4892.17万元；河口县医共体打包额度为6148万元，实际超出打包额度93.06万元；开远市两个医共体打包总额为15998万元。

　　五是推进分级诊疗。严格落实基层首诊，分级诊疗，有效推动分级诊疗政策的实施。目前城乡居民参保人员在一级和不上等级定点医疗机构住院起付线为100元，报销比例90%；在县域内二级定点医疗机构住院起付线为400元，报销比例80%，不符合和不办理转诊转院报销比例降低至74%；在统筹区内三级定点医疗机构住院起付线为800元，报销比例60%，不符合和不办理转诊转院报销比例降低至40%；在省级和省外定点医疗机构住院起付线为1200元，报销比例60%，不符合和不办理转诊转院报销比例降低至40%；城镇职工在一级和不上等级定点医疗机构住院起付线为300元；二级定点医疗机构住院起付线为500元；三级定点医疗机构住院起付线为700元。各级医疗机构医保起付线差距较大，报销比例向基层医疗机构倾斜；建立完善落实转诊转院分级诊疗医保差异化报销政策。制定《关于调整城乡居民基本医疗保险转诊转院医保支付政策的通知》，调整三级医疗机构转诊转院医保报销比例，对不符合转诊转院规范住院的基本医疗保险报销比例降低10%；对不符合、未办理转诊转院手续产生的医疗费，城乡居民大病保险支付比例降低10%。规范下转支付政策，符合条件并办理上级定点医疗机构转往下级定点医疗机构手续的，不再支付起付线，结算时按转入定点医疗机构医保待遇执行；不符合、未办理转诊转院手续的按再次住院待遇执行。

　　五、关于积极争取上级支持的建议

　　为加快推进中医药高质量发展，探索符合中医药特点的医保支付方式，鼓励实行中西医同病同效同价，引导医疗机构提供适宜的中医药服务，红河州医疗保障局积极争取上级对红河州政策支持。

　　一是适当提高中医药诊疗项目的报销比例。城乡居民基本医疗保险参保居民在参保所在地实施基本药物零差率销售的村卫生室就医的，普通门诊医药费由医保基金支付60%；在乡镇卫生院（包括社区卫生服务中心）就医的，普通门诊医药费由医保基金支付55%；在县市级协议医疗机构就医的，普通门诊医药费由医保基金支付20%。在县市中医院和乡镇、社区、村级定点医疗机构门诊治疗使用中药的医保基金支付再分别提高5%。一般诊疗费按原规定执行。

　　二是积极将适宜中药饮片、民族药、医疗机构制剂按规定纳入医保支付范围。目前，正在组织红河州中医院、个旧市人民医院、个旧市中医院开展向省医保局申报院内制剂纳入医保支付工作。

　　三是将中医病种纳入DRG支付。为通过支付方式的改革凸显出中医诊疗优势，鼓励医疗机构在确保医疗服务质量前提下提供和使用适宜的中医药服务，探索符合中医药服务特点的DRG付费方式，将“腰椎间盘突出症”等20个病种试行按疗效价值付费，纳入DRG付费方式改革，一般中医药诊疗项目继续按项目付费。

　　下一步，红河州医疗保障局将积极向上级报告争取更多的政策支持，把更多适宜的中医医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围，选择更多的中医优势病种试点推进中西医同病同价，分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种，实行按病种付费。

　　感谢你们对我州医保工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

　　红河州医疗保障局

　　2024年8月6日