龙学军代表：

　　你在红河州十三届人大四次会议提出的《关于调整医保资金相关政策的建议》的第0133号建议，已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下：

　　一、关于“提高住院起付线，以引导能门诊处理就不住院治疗，减少小病住院、小病住大医院现象”的建议

　　按照《云南省贯彻落实医疗保障待遇清单制度实施方案》（云医保〔2021〕109号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号）文件要求，红河州医疗保障待遇政策的制定必须在省级规定的权限范围内。按照省级文件规定“普通住院待遇起付标准为：三级医疗机构不高于1200元，二级医疗机构不高于600元，一级及以下医疗机构不高于300元”。目前我州城乡居民住院起付标准为：参保居民在一级和不上等级定点医疗机构住院起付费200元；在二级定点医疗机构住院起付费500元；在统筹区内三级定点医疗机构住院起付费800元；在统筹区外三级定点医疗机构（包括省级和省外三级）住院起付费1200元，该起付线的标准是严格按照省级规定制定的。

　　二、关于“适当下调住院报销比例”的建议

　　红河州住院报销比例是按照《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号）文件规定，待遇政策必须在省级规定的权限范围内制定。按照省级文件规定城乡居民住院报销比例标准为：一级医疗机构不超过90%，二级医疗机构不超过80%，三级医疗机构不超过65%。红河州通过综合考量经济、人口、医保基金支撑能力与人民群众医疗需求等实际情况并进行严谨、科学的测算，以确保医保报销政策的合理性、有效性和可持续性，最终确定了我州参保患者在各级医疗机构的住院报销比例标准为：参保居民在一级和不上等级定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费，医保基金支付比例90%；在二级定点医疗机构住院符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的政策范围内医疗费，医保基金支付比例80%，不符合转诊转院的医保基金支付比例74%；在三级定点医疗机构住院符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的政策范围内医疗费，医保基金支付比例60%，不符合转诊转院的医保基金支付比例50%。

　　根据上述情况，目前我州的住院起付线和报销比例是符合上级政策规定和我们实际的。我们将继续执行好国家、省级文件规定，做好医保待遇政策的优化和完善，更好的服务好参保群众。

　　三、关于“罕见病走商业保险”的建议

　　目前，商业保险公司针对一些“罕见病”提供了商业保险。如中国人寿红河公司提供的国寿康宁重大疾病保险（庆典版），提供保障的病种有195种，其中：严重巨细胞动脉炎、中度肌营养不良症、轻度弥漫性硬化、重症骨髓增生异常综合征等均为罕见病。针对您提出的将“罕见病”走商业保险的意见，我局将积极向州金融管理局反馈，建议将更多的“罕见病”纳入商业保险保障范畴。

　　四、关于“稳定缴费金额3—5年，杜绝每年增加缴费数额问题”的建议

　　国家按照社会保险权责明晰原则，明确了政府与个人在筹资中的责任，建立政府补贴与个人缴费相结合的合理筹资机制。具体每年度的政府补助标准、个人缴费标准是由国家医保局、财政部公布实施。云南省具体执行标准是由云南省医疗保障局根据国家医保局、财政部公布实施标准，报省人民政府同意后公布实施。各地方政府及职能部门不得自行设立或擅自更改缴费标准。关于个人缴费标准增长的问题，我局已积极向省医保局反馈，州级没有决策权限。随着经济社会的不断发展，人民群众对医疗健康的诉求不断提高，医疗成本和医疗费用也逐年上涨，医保基金支出也在快速增长，筹资标准和水平也应逐年提高。与个人缴费相比，在整个城乡居民医保的筹资结构中，财政补助占了大头。自国家医保局组建以来，各级财政的缴费补助也在逐年提高，2019年各级财政对参保居民个人缴费补助为520元，2020年补助提高到550元，2021年为580元、2022年为610元、2023年补助为640元。总的来说，城乡居民医保“个人缴费是小头，政府补助是大头”。医保缴费与待遇相比是“低付出、高回报”。虽说个人缴费在上涨，但医保制度不断改革和完善，医保待遇不断稳步提升，大大减轻了参保患者及其家庭的经济负担，也为增进人民健康福祉，促进社会和谐稳定发挥了积极的作用。

　　五、关于“适当增加村卫生室基药品种，让村医有药可用，减少村民外出就医现象”的建议

　　我州医保部门自2019年成立以来，坚持“保基本”的定位，在公开、公平的前提下，连续6年将744种药品新增进入医保药品目录，其中谈判新增446种，覆盖目录全部31个治疗领域。谈判准入的药品中肿瘤用药达到100种，高血压、糖尿病、精神病等慢性病用药93种。2023年版医保药品目录新增医保支付药品126种，涵盖肿瘤用药21种，新冠、抗感染用药17种，糖尿病、精神病、风湿免疫等慢性病用药15种，其他领域用药59种。同时，调出即将撤市的药品。经过目录调整，慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到进一步提升。自2024年1月1日起，国家医保药品目录内药品总数达到3088种，其中西药1698种、中成药1390种（包括协议期内谈判药品部分430种）；中药饮片仍为892种。另外，我省还在国家医保药品目录的基础上，将308种中药饮片、607种中药配方颗粒和809种医疗机构制剂纳入省级医保支付范围，同步纳入门诊慢性病、特殊病用药范围，进一步满足参保人员用药需求，减轻患者就医负担。

　　感谢您对我州医疗保障工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

　　红河州医疗保障局

　　2024年8月19日