各县市人民政府，州直各委、办、局：

　　    《红河州家庭医生签约服务实施方案》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　红河哈尼族彝族自治州人民政府办公室

　　2017年4月13日

　　红河州家庭医生签约服务实施方案

　　为贯彻落实云南省人民政府办公厅《关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》（云政办发〔2015〕15号）、《关于推进家庭医生签约服务实施方案》（云政办发〔2016〕140号）以及《红河州建立完善分级诊疗制度实施方案》（红政办发〔2017〕5号）精神，促进我州分级诊疗，加快全科医生制度建设，规范开展家庭医生签约服务工作，引导居民合理有序就医，制定本方案。

　　一、总体要求

　　按照党中央、国务院和省、州党委政府关于深化医药卫生体制改革的决策部署，围绕推进健康红河、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以提高人民群众健康水平为中心，促进全州医疗卫生工作重心下移、资源下沉。加快推进以全科医生为主的家庭医生签约服务，不断完善签约服务内涵，调动家庭医生开展签约服务的积极性，增强群众主动签约意愿，提高签约服务覆盖面和水平。建立健全签约服务的内在激励和外部支撑机制。鼓励和引导二级以上医院和非政府办医疗卫生机构参与签约服务，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众的获得感。

　　二、主要目标

　　2017年，家庭医生签约服务以县市为单位覆盖率达30%以上，重点人群签约服务覆盖率达60%以上。到2020年，力争签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的签约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。

　　三、主要内容

　　（一）签约对象。辖区内常住参保居民，优先满足65岁以上老年居民、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群的签约需求，并逐步实现参保居民全覆盖。研究探索流动人口签约服务模式，促进基本医疗卫生服务均等化。

　　（二）签约服务主体。家庭医生为签约服务第一责任人。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构提供签约服务，并享受同样的收付费政策。

　　（三）签约服务方式

　　1. 实行团队签约服务。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，签约服务团队以家庭医生为管理的核心，家庭医生根据签约对象病情需要，帮助推荐联系或预约二、三级医院专科医生，共同组成家庭医生服务团队，也可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。积极发挥中医药在签约服务中的作用，逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。家庭医生负责团队成员的任务分配和管理，其他专科医师和社区护士要与家庭医生团队紧密配合。

　　2. 签订服务协议。基层医疗卫生机构要根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，居民或家庭自由选择1个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为一年，签约期满后，居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。签约有效期内，居民因居住地变更原因，可根据实际情况向签约基层医疗机构提出变更申请。

　　3. 鼓励组合式签约。建立大医院与基层医疗卫生机构衔接机制，家庭医生团队可自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，居民可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊。大医院与基层医疗卫生机构协同对接方案由州卫生计生委制定。

　　（四）签约服务费用。家庭医生为签约服务对象提供约定的基本医疗服务和基本公共卫生服务，根据签约服务人数按年收取服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担。签约服务费按每人每年不低于36元标准给予补助，其中：医保基金承担12元，由医保基金支付；基本公共卫生服务补助经费承担12元，从基本公共卫生服务专项补助经费中按实际签约人数核拨列支；个人承担12元，由基层签约机构在签订服务协议后收取，城镇职工医疗保险参保人员可由医保个人账户支出。符合医疗救助政策的按照有关规定执行。家庭医生团队向签约居民提供约定的服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。提供非约定的医疗卫生服务，按规定收取费用，具体标准由县市卫生计生、物价等部门协商确定。

　　   （五）签约服务内容。签约服务内容包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、个性化健康服务。

　　1. 基本公共卫生服务

　　   （1）建立和动态管理健康档案。为签约服务对象建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充有关信息。

　　   （2）开展多种形式的健康教育。采取讲座、健康咨询、发放健康教育资料等方式，开展防病知识宣传和卫生科学指导。

　　   （3）根据签约服务对象类型和需求，以“分类服务、按需服务”为原则为老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群提供针对性的健康管理服务，协助签约服务对象开展健康自我管理。

　　   （4）规定开展的其他公共卫生服务。

　　2. 基本医疗服务

　　   （1）对签约服务对象常见病、多发病、慢性病的中西医诊治。

　　   （2）实行门诊预约服务制度，方便就医。

　　   （3）及时处置签约服务对象发生的健康救助事项。

　　   （4）帮助签约服务对象选择适宜的就医路径。根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院专家诊疗。

　　   （5）提供一对一的健康问题咨询。

　　   （6）认真梳理签约服务对象多样化的医疗服务需求，探索设计不同类型的健康服务包，提供个性化签约服务。

　　3. 个性化健康管理服务

　　个性化健康管理服务主要针对签约服务对象多样化的医疗服务需求，特别是根据居家养老、慢性病患者等重点人群医疗服务需求，综合考虑基层医疗卫生服务机构服务能力、居民个人支付能力等因素，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、中医“治未病”服务、健康远程监测等。现阶段首先要从重点人群和重点疾病入手，确定服务内容，并逐步拓展服务范围。充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求。各市县卫生计生、人力资源社会保障、财政部门要结合实际，协商确定家庭医生团队服务的项目、内涵、流程、标准。个性化服务以知情、自愿、自费为原则设计不同类型的服务包，具体内容根据签约对象的服务需求、基层医疗卫生机构的实际服务能力、居民的经济承受能力综合确定。

　　（六）签约服务工作要求

　　1. 积极引导居民与家庭医生建立签约关系。基层医疗卫生机构要优先确保国家基本公共卫生服务项目落实到位的基础上，积极开展家庭医生签约服务工作，充分发挥基层医疗卫生服务便捷、高效的优势，按照尊重意愿和分片包干相结合原则由家庭医生团队与辖区居民签订服务协议。参保居民原则上在户籍或居住所在街道的基层医疗卫生机构选择签约医生，签订服务协议，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务、信息保密等内容。每位居民同期只能选择1名签约家庭医生（团队），每名家庭医生在服务能力范围内签订一定数量的居民，签约初期原则上每名家庭医生与居民签约不超过1500人，确保签约服务重落实、重质量。

　　2. 加强家庭医生对签约居民健康管理。一要积极推行分类管理。家庭医生在掌握签约居民健康状况的基础上，对签约居民进行分类管理，将签约居民按照健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢复期人群进行分类，并纳入家庭医生信息管理系统。对不同人群提供有针对性的、防治结合、持续有效的健康管理服务。对健康人群，定期开展健康教育、控制健康危险因素；对高危人群，通过健康筛查等方式推进疾病的早发现、早诊断、早治疗；对患病人群，开展有计划的疾病管理服务；对疾病恢复期和残疾人群，开展有计划的康复训练指导和必要的医疗护理。二要加强跟踪管理。将签约开展上门诊疗服务的次数纳入有效门诊服务人次统计范围；对需要开展远程健康监测管理的签约对象，提供健康监测建议，做好健康指导和委托跟踪管理服务工作。

　　3. 完善基层医疗卫生机构长处方用药政策。对诊断明确、病情稳定、需要长期服药的签约慢性病患者，可由其签约家庭医生根据上级医院用药医嘱一次性开具不超过2个月的治疗性药物，延长上级医院处方，基层医疗卫生机构对上述药品实行零差率，形成“基本+补充”的药品使用联动机制，满足签约居民针对性用药需求，吸引居民就诊下沉。

　　4. 加快推进家庭医生团队人员队伍建设。加强全科医生规范化培训，多种途径加快充实家庭医生队伍。在三级医院建立全科医师规范化培训基地，尽快提升全科医师的实践技能。制定专项工作方案，建立三级医院专科医师、专家“定期、定点、定人”到基层医疗卫生机构服务制度，深入基层开展临床会诊、业务技术培训、代教基层全科医生、提高其诊疗服务能力和水平。鼓励临床（含中医类别）执业医师通过转岗培训到基层执业。鼓励和引导培训合格的执业（助理）医师将执业范围变更为全科医学专业或增加全科医学专业执业范围。

　　四、保障措施

　　（一）加强组织领导强化部门协作。各地要结合实际及时出台家庭医生签约服务具体方案。切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位。要把家庭医生签约服务与其他改革工作相衔接，形成叠加效应和改革合力。有关部门要切实履行职责，合力推进家庭医生签约服务工作，物价部门要配合做好签约服务价格的有关工作；财政部门要统筹核定基层医疗卫生机构的各项补偿资金，并建立与签约服务数量和质量挂钩的机制；人力资源社会保障、卫生计生部门要建立健全有利于分级诊疗和家庭医生签约服务的基本医疗保险支付政策、人事政策；卫生计生部门要切实承担家庭医生签约服务工作的组织、协调职能，统一调配医疗卫生资源，加强对签约服务行为的监管。

　　（二）调整完善医保政策。建立符合实际、有利于提高家庭医生签约服务吸引力的基本医保报销政策。科学设置门诊、住院和重大疾病报销政策，差别化设置不同等级医疗卫生机构和跨统筹区域医疗卫生机构就诊的报销比例，引导签约服务对象到基层医疗卫生机构首诊。选择家庭医生签约服务的各类基本医保参保人员，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，由低级别医院转诊到高级别医院的，执行起付线补差；对不按照转诊规定自行转院的患者，在原基础上适当降低其医保待遇；调整家庭病床政策，对诊断明确、病情稳定、适合在家里进行检查、治疗和护理的患者，经签约医生评估后建立家庭病床，家庭病床费用按照调整后的医保政策执行。完善医保激励机制，合理提高分级诊疗报销比例，鼓励患者有序就医。

　　（三）构建顺畅的双向转诊通道。通过组建医疗联合体，对口支援、医疗专家进社区、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师与基层医疗卫生机构建立稳定的双向转诊合作关系。每所基层医疗卫生机构与1至2所二级以上医院签订双向转诊协议；每所二级以上医院应与5所以上基层医疗卫生机构、2所以上三级医院签订双向转诊协议；确保区域内所有基层医疗卫生机构都和上级医院签订双向转诊协议，协议双方应明确转诊流程以及责任义务，确保双方转诊通道顺畅有效，确保医疗服务的连续性及医疗质量和安全。二级以上医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色通道。家庭医生要根据患者病情，及时作出是否转诊的判断，对需转诊的，通过绿色通道优先预约上级医院专家门诊及大型仪器设备检查等。上级医院对家庭医生及签约居民要做到优先开放30%以上的专科和专家门诊号源，对转诊患者优先接诊、优先检查、优先住院，简化转诊患者入院手续。

　　（四）建立家庭医生收入分配机制。综合考虑社会公益目标、签约服务绩效考核等情况，通过提供优质签约服务合理提高家庭医生收入水平，增强开展签约服务的积极性。基层医疗卫生机构内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。基层医疗卫生机构收支结余部分可按照规定提取奖励基金。二级以上医院要在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。鼓励对通过相应评价考核的家庭医生团队和参与签约服务的二级以上医院医师予以资金支持。签约服务费主要用于对签约责任医生经考核认定提供有效服务的报酬，不纳入绩效工资和其他应得的奖补经费总额。

　　（五）建立完善综合激励政策。在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面向全科医生倾斜，将优秀人员纳入政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力。完善基层卫生专业技术人员职称评审政策，合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为职称晋升的重要因素。对成绩突出的家庭医生及其团队给予表扬表彰，大力宣传先进典型。拓展国内外培训渠道，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。加强家庭医生及其团队的继续医学教育，提高签约服务质量。

　　（六）加强技术支持。整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放；探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等，实现区域资源共享，为家庭医生团队提供技术支撑。配备家庭医生签约服务必要设备，有条件的县市可为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。基层医疗机构要对家庭医生团队提供必需的业务和技术支持。

　　（七）注重签约服务绩效考核。卫生计生、人力资源社会保障、财政等部门要健全签约服务管理规范，明确签约服务项目、路径、要求及考核指标，将签约数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、续约率、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心指标体系，作为政府考核和拨付资金的依据。定期对家庭医生团队开展评价考核，考核结果及时向社会公布，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于考核结果不合格、群众意见突出的家庭医生团队，建立相应的处罚机制。

　　（八）发挥信息化支撑作用。构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。通过远程医疗、即时通讯等方式，加强二级以上医院医师与家庭医生的技术交流。通过移动客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、交流互动、患者反馈、健康管理等提供便利。利用移动互联网、可穿戴设备、微信等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务。

　　（九）做好宣传引导。各市县政府要积极发动乡镇、村委会（社区）配合做好宣传、动员和解释工作。各级卫生计生部门、各基层医疗卫生机构要充分运用宣传资料、健康信息宣传栏、报纸、电视、网络、微信等各种宣传平台，加大对家庭医生签约服务的宣传力度，通过宣传典型、政策引导等措施，提高家庭医生的社会地位，树立家庭医生“健康守门人”的良好形象。