杨连升、赵贵成等委员：

　　你们在政协红河州十三届一次会议提出的《关于强化医保管理、医保价格管理、医保财务管理的建议》的第341号提案，已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下：

　　一、关于“强化医保管理的建议”

　　一是将开远、个旧、河口三个县市的“州内异地城乡居民医保”费用从DRG支付方式付费模式改为基金总额控制分配方式付费，是因为全国统一的智慧医保系统上线后，智慧医保系统结算窗口是按统筹区来设计的，无法区分且不再细分州内和本地结算窗口。城镇职工和城乡居民两种参保类别，在同一家医疗机构可分别选择不同的付费模式，但同一个参保类别在同一家医疗机构无法选择不同的付费模式。目前开远、个旧、河口三个县市城乡居民试点开展县域内紧密型医共体，执行按县域内紧密型医共体打包付费方式，因此无法将“州内异地城乡居民医保”费用运用DRG支付方式付费。

　　二是关于医共体打包付费试点医疗机构谈判药品费用单独核算支付问题。2020年1月红河州医保局联合财政、卫健、人社等部门制定下发了《红河州开展紧密型县域医共体城乡居民基本医疗保险基金打包付费试点工作的指导意见》（红医保发〔2020〕8号），文件中明确规定严格坚持基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，建立总额预算管理下“人头包干、结余留用、超支自负”的责任、约束和激励机制。对城乡居民基本医疗保险基金需要打包付费的县市，州级将按照其参保人数年度测算的资金收入总额，提取1%的风险管理基金和规定的大病保险基金，其余部分留给县市使用。因此，开展打包付费的县市费用已经全部划拨到县市。下一步，州级将积极指导开展打包付费的县市将谈判药品费用单独预留、单独核算支付。

　　二、关于强化医保价格管理的工作建议

　　红河州医疗保障局目前已经启动医疗服务项目价格动态调整机制，此次调整坚持区域协调、“一州一策”的原则，纳入动态调整的医疗服务项目严格按医疗机构类别，保证服务项目一致、收费标准一致，在红河州所有公立医疗机构统一执行，统一实施，实现“同级、同质、同病、同价”。纳入本次动态调整的医疗机构是红河州行政区域内各级政府设立的公立医疗机构、基层医疗机构，共计194家。其中：三级医院10家、二级医院29家、一级医院155家。此次医疗服务项目价格调整共计577项，综合调整比例20.52%。其中：调增项目507项，调整幅度达25.45%，调增后增加医保基金支出约8010.6万元；调减项目70项，调整幅度16.69%，调减后减少医保基金支出约806.74万元。本次调整的项目预计增加医保基金支出7204万元（职工886万元、居民6318万元）。此轮调价的建议已由2022年8月5日召开红河州医疗保障局党组会议同意，待按规定履行合法性审查和报省级备案同意后下发正式文件，预计将在9月份正式执行。

　　三、关于“强化医保账务管理工作建议”

　　2021年11月16日全省统一的智慧医保系统上线，新医保系统设置了经办管理类、公共服务类、智能监管类、宏观决策类四大类应用14个业务应用子系统，系统逐步完善后，能基本实现红河州业务经办“标准化”、协作共享“安全化”、公共服务“网络化”、基金监管“智能化”、政策制定“数据化”的目标。但因去年系统刚刚上线，各项服务功能还不够完善，故出现了年终结算不及时、医疗救助基金拨付不及时等问题。目前，反映的问题都已得到解决，智慧医保系统正在逐步完善服务功能、提升医保信息管理服务能力和水平。

　　感谢你们对红河州医保工作的关心和支持，请对我们的工作多提宝贵意见和建议。

　　红河州医疗保障局

　　2022年8月24日

　　（联系人：孙文娇）