于涛等委员：

　　你们在政协红河州十三届一次会议提出的《关于红河州医保改革与当前工作的建议》的第340号提案，已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下：

　　一、关于“医保基金监管制度要完善”的建议

　　（一）建立了多部门医保基金监督检查机制，实现监督检查全覆盖

　　一是为进一步加强红河州打击欺诈骗取医疗保障基金工作的组织领导，强化统筹协调，形成工作合力，我局向红河州人民政府上报请示建立“红河州打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度”，红河州人民政府于2021年5月18日以《红河州人民政府办公室关于同意建立红河州打击欺诈骗取医疗保障基金工作联席会议制度的函》（红政办函〔2021〕32号）进行了复函，建立了以政府统一领导，办公室设在医保部门，卫生健康、药品监督、审计、财政、公安等16家部门为成员单位的联席会议制度，并于2021年9月7日召开了第一次联席会议。

　　二是为解决医疗保障领域执法过程中的难点问题，我局于2022年3月16日向各成员单位印发《关于印发红河州医疗保障领域联合执法工作机制的通知》，进一步加强医疗保障领域综合管理，整合执法资源，建立统一协调、相互协作的医疗保障领域联合执法长效机制。

　　三是为进一步巩固打击欺诈骗保专项整治成果，持续保持打击诈骗医保基金违法犯罪的高压态势，我局加强同公安、卫健等部门间的沟通协作和协调联动，于2022年2月15日联合制定并下发《红河州医疗保障局 红河州公安局 红河州卫生健康委员会转发< 关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知>的通知》（红医保发〔2022〕13号）；于2022年3月2日联合红河州公安局下发《红河州医疗保障局  红河州公安局转发《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》的通知》（红医保发〔2022〕16号），强化认识、主动作为，为医保基金的安全运行创造良好的环境，也为医疗保障领域打击欺诈骗保工作打下坚实的基础。

　　四是为加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金合理、有效、合法使用，拓宽社会监督渠道，加大对经办机构、定点医药机构、参保人的监管力度，促进各级医疗保障部门依法依规履行职责，不断提高医疗保障服务与监管水平，打开医疗保障监督“新视野”，我局于2022年3月21日印发《红河州医疗保障基金监管社会义务监督员管理制度（试行）》的通知（红医保办发〔2022〕5号），聘任30名人员作为红河州首批医疗保障基金监管社会义务监督员，人员涵盖人大代表、政协委员、部分行业主管部门及新闻媒体以及参保群众等。并于4月20日下午，召开红河州医疗保障基金监管社会义务监督员聘任暨首次座谈会。

　　（二）完善基金监管重大案情曝光机制，落实欺诈骗保举报奖励制度

　　利用2021年和2022年集中宣传月活动的契机，在红河州范围内集中开展了一次问题线索征集活动，红河州各县市医疗保障部门借助当地政府网站、微信公众号、微信群、QQ群等媒体向社会畅通和公布举报电话。我局根据《国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保办发〔2018〕22号）和《云南省医疗保障局、云南省财政厅〈云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）〉的通知》，联合红河州财政局下发《红河州医疗保障局  红河州财政局转发《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》的通知》（红医保发〔2019〕63号），鼓励社会各界和广大人民群众积极参与到维护医保基金安全的工作中来，充分发挥社会和群众监督的作用。2021年受理涉及医疗保障基金违规违法投诉举报线索26条，线索成案26件、对举报欺诈骗取医疗保障基金行为、提供相关证据及线索的举报人，经查证属实的，予兑现奖励资金2874.7元；截至2022年8月受理涉及医疗保障基金违规违法投诉举报线索8条，线索成案8件。

　　（三）构建以信用管理为基础的新型监管机制，推行守信联合激励机制和失信联合惩戒办法

　　2021年，我局根据《云南省医疗保障局关于做好云南定点医疗机构医保基金监管信用评价意见》，制定了《红河州定点医疗机构医保基金监管信用评价指标评分标准》，标准采用百分制评价办法，各县市医保局结合其他执法机构处罚信息，定期完成2021年度辖区内定点医疗机构的信用评价工作，确定辖区定点医疗机构信用等级，建立定点医疗机构诚信档案，为实施等级分类监管打牢基础，力争建立守信激励，失信约束的应用场景。

　　二、关于“药品耗材集中带量采购工作要深化”的建议

　　2019年以来，按照“国家组织、联盟采购、平台操作”的总体思路，在省局的统一安排部署下。通过制定下发《红河州关于落实〈云南省推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展若干措施〉的实施方案》（红医保发〔2021〕69号），转发关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用指导意见等文件，不断建立健全政策，提供政策支持；积极落实采购任务，确保供应保障；预拨采购资金，激发采购动力；结余留有医保资金，激励使用中选药品；加强培训宣传，营造良好氛围等方式，全力推进药品及医用耗材集中带量采购工作。截至目前，已开展9批药品集中带量采购，其中国家集采6批、省际联盟3批，共涉及316个品种、997个品规，现已采购2.63亿片/支/袋，采购金额2.36亿元。带量采购药品价格平均降幅67.75%，最高降幅96%。集采药品覆盖了治疗冠心病、高血压、糖尿病、呼吸、恶性肿瘤、过敏、精神类疾病等品种；开展了冠脉支架类、新冠病毒核酸检测类等9批医用耗材集中带量采购，现已采购249.61万盒/套/条，采购金额1.79亿元。耗材集中带量采购价格平均降幅52.98%，最高降幅超过90%。通过集中带量采购大幅降低了药品及医用耗材价格，减轻了患者负担、有效支持了公立医院改革。

　　为激励医疗机构优先使用集中带量采购药品及医用耗材，实施医保资金结余留用政策。及时制定下发《红河州药品集中带量采购医保资金结余留用工作实施方案》（红医保发〔2021〕43号）、《红河州医疗保障局关于开展第一批国家组织药品集中采购医保资金结余留用工作的通知》（红医保发〔2021〕46号）、《关于开展第一批国家集采药品执行情况检查考核的通知》，对国家第一批集采药品基数进行测算并对医院执行相关政策情况进行考核。红河州执行第一批国家集采药品医保资金结余留用的医疗机构有121家，其中参与考核117家、兑现结余留用资金78家，兑现结余留用金额为121.71万元。下一步将根据《云南省医疗保障局关于第二、三批国家集采药品结余留用相关数据的通知》要求，积极做好第二、三批结余留用数据测算、考核、兑现结余留用资金工作。

　　制定下发《红河州医疗保障局关于开展药品采购供应跟踪监测的通知》《红河州医疗保障局关于药品供应保障预案》，要求医疗机构实时报送供应跟踪监测表，并结合云南省药品集中采购平台，全过程监管集采药品及医用耗材采购、配送、使用、货款回款、质量安全等情况，及时解决医疗机构反映的货源不足、配送不及时、配送企业和生产企业不按时确认承诺函等问题，确保药品及医用耗材集中带量采购工作常态化制度化开展。

　　三、关于“红河州职工医保门诊共济保障制度要健全”的建议

　　红河州职工医保门诊共济坚持“保障基本、统筹共济、平稳过渡、政策连续、协同联动、因地制宜”的基本原则，通过改革职工个人账户，统筹职工门诊基本医疗保险基金，实施职工基本医疗门诊互助共济、统筹报销，提高职工基本医疗基金使用效率和参保人的门诊待遇水平。红河州职工医保门诊共济适用于红河州职工医保全体参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者及其他参加职工医保人员，涉及人员范围广、人员种类多。在省医保局的指导下，州医疗保障局结合红河州实际，初稿基本形成，作现在多方面征求意见。实施门诊共济保障制度后，在一级及以下定点医疗机构起付标准30元/次，报销比例为：在职人员支付比例为60%，退休人员支付比例为65%；在二级定点医疗机构起付标准60元/次，报销比例为：在职人员支付比例为55%，退休人员支付比例为60%；在三级定点医疗机构起付标准90元/次，在职人员支付比例为50%，退休人员支付比例为55%。政策实施后，参保人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材产生的费用，以及参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费，将纳入个人账户支付范围。

　　根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）精神，红河州医保局结合红河州实际，代州政府办草拟了《红河州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》。红河州职工医保门诊共济坚持“保障基本、统筹共济、平稳过渡、政策连续、协同联动、因地制宜”的基本原则，通过改革职工个人账户，统筹职工门诊基本医疗保险基金，实施职工基本医疗门诊互助共济、统筹报销，提高职工基本医疗基金使用效率和参保人的门诊待遇水平。《红河州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》现已书面征求各相关部门及在红河州人民政府网站公开征求意见，我们将根据征求意见进一步修改完善后，报红河州政府审议。

　　感谢你们对红河州医保工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

　　红河州医疗保障局

　　2022年8月25日

　　（联系人：张莹）