白茵等委员：

　　你们在政协红河州十二届四次会议提出的《关于加强红河州防疫常态化下慢性病管理工作的建议》的第216号提案，已转交我委研究办理，现将办理情况答复如下：

　　一、关于健全慢性病综合防控体系的建议

　　健全慢性病综合防控体系是推进健康红河的重要抓手。2018年，州卫生健康委制定下发了《红河州心脑血管疾病监测工作手册》（红卫发〔2018〕50号）、《红河州肿瘤随访登记技术方案》（红卫发〔2018〕51号）、《红河州人口死亡信息登记报告管理规范》（红卫发〔2018〕52号）三个慢性病管理的规范性文件?文件明确了疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构在慢性病防治工作中的职责，建立了分工协作、优势互补的合作机制?疾病预防控制机构负责开展慢性病极其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导和防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作，并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。全州已形成疾病预防控制机构、综合医院、基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的“三位一体”慢性病防控模式。从2019年开始，中央和省级每年投入专项资金建设基层慢性病管理中心，每个中心支持10万元，截至2021年7月，全州累计建成107个慢性病管理中心，同步完成34个基层心脑血管救治站建设项目。

　　二、关于开发慢性病信息管理系统的建议

　　我州基于互联网的慢性病信息管理系统已开发并投入使用，其中一个信息系统为“家庭医生签约服务信息系统”，为老年人和慢性病患者的档案信息、随访用药、体检转诊提供管理服务。另一个信息系统是“慢性病报卡管理系统”，为慢性病患者发病报告、信息录入流转提供管理服务。目前报卡系统正在各县级及以上医院与HIS对接中，预计年底全部对接完成。

　　三、关于将出院后的慢性病随访管理纳入医疗服务项目的建议

　　《红河州心脑血管疾病监测工作手册》明确，心脑血管疾病患者出院后，县市疾控中心对出院心脑血管疾病患者进行每年一次的随访，并将随访结果录入慢性病监测信息系统。按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）的要求，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）医师或乡医每个季度会对高血压、糖尿病患者进行随访和分类干预，并针对随访情况进行药物调整、健康教育。州人民政府出台的《红河州家庭医生签约服务实施方案》（红政办发〔2017〕54号）明确提出慢性病人纳入家庭医生签约服务对象，建立符合实际的基本医保报销政策，科学设置门诊、住院和重大疾病报销政策，差别化设置不同等级医疗卫生机构和跨统筹区域医疗卫生机构就诊的报销比例，引导慢性病康复患者到基层医疗卫生机构首诊，同步建立基层医疗机构延长处方政策，对病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病签约患者，可一次性开具治疗性药物1-2月药量，满足签约慢性病居民用药需求。

　　四、关于加大对基层医疗卫生机构扶持力度的建议

　　基层医疗机构和基层卫生工作者是群众健康的“守门人”。当前，基层慢性病综合防控以国家基本公共卫生服务项目为抓手来推进。2018年，全州按468.1万常住人口人均55元的标准补助基本公共卫生服务项目资金25745.5万元；2019年，按471.3万常住人口人均69元的标准安排基本公共卫生服务项目资金32519.7万元；2020年，按474.4万常住人口人均74元的标准安排基本公共卫生服务项目资金35105.6万元；2021年，按477.5万常住人口人均79元的标准安排基本公共卫生服务项目资金37722.5万元。这些资金绝大部分拨付到乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构，重点用于慢性病综合防控。

　　五、关于建立完善的上下级医院转诊制度的建议

　　州卫生健康委员会下发了《关于进一步改进做实家庭医生签约服务工作的通知》（红卫发〔2019〕190号），将慢性病患者作为家庭医生签约服务范围的重点对象，积极推进高血压、糖尿病?心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，构建基层首诊?双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医格局，健全治疗—康复—长期护理服务链?分级诊疗是“医改”的难点和堵点，建立顺畅的上下级转诊体系，需要构建紧密型县域医共体为基础和前提，形成利益纽带，才能推动分级诊疗。目前，个旧市列为全国紧密型县域医共体试点市；蒙自、开远、建水等县市已出台医共体实施方案。

　　六、关于加强慢性病管理专业人员队伍的建议

　　近年来，红河州要在做好常态化疫情防控的同时，聚焦影响人民健康的重大疾病和主要问题，加快推进健康红河建设，深入开展爱国卫生“7个专项行动”，把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位全周期保障人民健康，实现从以治病为中心转向以健康为中心。2016年成立了基本公共卫生服务项目慢病管理工作领导小组，州卫生健康委主任任组长，分管副主任和财政局副局长任副组长。逐步充实了全州疾控系统慢病管理人员队伍，从2015年的44人增加到2020年底的57人。为做好基本公共卫生服务慢性病患者健康管理工作，我州每年都会举办1-2期慢性病管理培训班，邀请州医院高血压、糖尿病管理专家向基层一线人员讲解慢性病管理的要求和方法。州卫生健康委、州疾病预防控制中心每年会与“云鹊医”学习平台合作，根据基层的学习需求，在平台上提供慢性病患者管理相关政策传达、在线学习、资料下载等功能，以提高红河州基层医生慢性病管理的业务能力。州第一人民医院、州疾控中心对基层医疗机构人员开展全科医师培训，不断提高基层医疗卫生机构公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求?

　　七、关于积极发挥药师在慢性病管理中的作用的建议

　　按照《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）要求，慢性病患者由基层家庭签约医生负责随访，基层医生多为全科医生，基层医生除了负责慢性病患者的管理外，还负责基本公共卫生服务妇幼健康、中医院老年人和儿童、儿童预防接种、结核病患者管理等工作。由于红河州药师紧缺，目前我州基层还不具备药师面对慢性病人提供专业用药指导的条件。

　　感谢你们对我州卫生健康工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

　　2021年8月10日

　　（联系人：杨子龙，联系电话：13312661975）