罗旭等委员：

　　你们在政协红河州十二届四次会议提出的《关于医保政策对中医治疗适度倾斜的建议》第232号提案，已转交我局办理，现将办理情况答复如下：

　　中医中药是中国的瑰宝，是中华民族五千多年历史智慧的结晶，是中国文化优秀的代表之一，是世界人类社会一颗璀璨的文化明珠。中医中药的疗效是举世公认，不容置疑的，特别是在防治非典和新冠肺炎中的作用和疗效，得到了全国人民的认可。近年来，随着我国医疗卫生事业的蓬勃发展，中医中药事业也如雨后春笋般地焕发了青春与活力。习近平总书记也曾提到：“我们要把老祖宗留给我们的中医药宝库保护好、传承好、发展好，坚持古为今用，努力实现中医药健康养生文化的创造性转化、创新性发展，使之与现代健康理念相融相通，服务于人民健康。”健康产业作为朝阳产业，正在全国大兴特兴，作为健康产业重要组成部分的中医中药事业，也顺应时代的发展潮流，同样得到了快速发展。并且，中医中药作为中国的特有优势行业，为了使其不断发扬光大，各级各部门都先后制定出台了系列扶持中医中药发展的政策措施和办法。

　　医疗保障部门作为政府的组成部门，也从自身职能职责出发，制定出台了许多支持中医中药发展的倾斜政策。但医疗保障部门作为医疗保险基金的管理部门，目前管理着城镇职工基本医疗保障和城乡居民基本医疗保障两项制度的基金和大病补充医疗保险基金，其基金的支付有严格的政策和规定。

　　为了保障参保人员的基本医疗需求，合理控制医疗费用，规范基本医疗保险用药，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的管理，全省各级医疗保障部门从基本医疗保险制度建立之初，就由省级以上医疗保障部门对纳入基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准进行了严格规定，并制定下发了《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险服务设施目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》，简称为“医保三大目录”。“三大目录”又分为《国家目录》和《省级目录》。3个目录的制定、调整、补充、维护等权限只属于国家和省级，州市以下没有任何调整权，只有贯彻执行的职能和职责。

　　国家和省级的3个目录，是我们医疗保障基金管理支付的主要依据和凭证，我们州、县市两级医疗保障部门负责抓好贯彻落实。目录内有的药品、项目和标准，我们严格按规定管理和支付，目录内没有的，医保基金一律不予支付。州级目前的权限仅是根据国家和省级的规定，结合州级统筹医保基金的收支结余情况，对相关的医疗服务项目标准可以作适当调整。

　　2018年，自医疗保障部门组建以来，国家对医保的药品目录作了规定和规范，一是进入药品目录的品规和厂家是通过国家带量谈判采购的方式纳入，且有时限要求；二是以后医保统一执行《国家药品目录》，原超出国家目录、省级药品目录中的药品实行3年的过渡期；三是自2018年国家医疗保障局成立以来，2019年、2020年两年已经制定出台了2019版、2020版两个版本的《国家药品目录》。

　　我州根据国家和省级的规定与要求，结合红河实际，在中医中药特别是中医治疗方面出台了系列医保倾斜政策：

　　一是普通门诊（含急诊）。参保城乡居民的人员在参保所在地实施基本药物零差率销售的村卫生室就医的，普通门诊医药费由医保基金支付60%；在乡镇卫生院（包括社区卫生服务中心）就医的，普通门诊医药费由医保基金支付55%；在县市级协议医疗机构就医的，普通门诊医药费由医保基金支付20%。在县市中医院和乡镇、社区、村级定点医疗机构门诊治疗使用中药的医保基金支付再分别提高5%。一般诊疗费按原规定执行。一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险基金为个人支付普通门诊医疗费用的最高限额为600元。

　　二是从2020年8月1日起，我州根据《云南省物价局、云南省卫生和计划生育委员会、云南省人力资源和社会保障厅关于放开健康咨询等医疗服务价格的通知》（云价收费〔2018〕14号，以下简称14号文件）、《云南省医疗保障局关于印发支持云南省生物医药健康产业中医药事业发展和优化营商环境若干措施的通知》（云医保〔2019〕163号）、《云南省医疗保障局关于实行市场调节价部分医疗服务项目医保支付有关问题的通知》（云医保〔2020〕90号）文件要求，为进一步规范和完善部分医疗服务项目医保支付相关政策，结合我州实际，对14号文件规定允许公立医疗机构实行市场调节价的中医推拿等21项中医及民族医诊疗类项目，纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　三是自今年4月底，我州按照省级要求，将符合规定的州内民族药、定点医疗机构院内制剂、中药饮片（中药配方颗粒）纳入医保支付，其中，民族药、医疗机构制剂、中药配方颗粒纳入“乙类药”管理，中药饮片纳入“甲类药”管理。

　　四是我州为使国家和省有关援助药、谈判药、抗癌药的政策落实落地，自2021年6月1日起，州内二级以上公立医保定点医疗机构（含州内二级以上医保定点中医院）门诊和住院使用国家援助、谈判、抗癌药的，其费用单独结算，不占医院的医保总控费用，也不占住院费用。

　　五是近年来，医保的付费制度改革中，我州自2018年以来，实行了在总额控制下按疾病诊断分组DRGs点数法付费的试点。目前已完成3个医保年度的试点付费工作，分组达到了821个病组，计划在2022年新增10个专门针对中医方面的病组。

　　今后，我们将按照国家和省级对中医中药的扶持政策，积极落实好医保对全州中医中药的相关倾斜政策和规定。结合全州实际和全州医保基金的收支结余情况，建立中医中药医疗服务项目和标准的动态调整机制，对中医中药医疗服务项目标准适时进行调整提高。

　　感谢你们对我州医保工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

　　红河州医疗保障局

　　2021年8月25日

　　（联系人：杨荣富，联系电话：3053073）