武艺代表： 

　　你在红河州十二届人大三次会议提出的《关于建立州内县市同级别医疗机构转诊转院审批制度建议》（第124号建议），已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下： 

　　“分级诊疗”是医疗卫生体制改革的重要内容之一，其职能职责主要在各级卫生健康部门，医疗保障部门按照国家和省州党委、政府的要求，结合部门职能职责和工作实际，积极配合和支持卫健部门推行和完善“分级诊疗”制度建设，为实现“小病不出村，大病不出县”的目标共同努力。多年来，州级医疗保障部门结合全州实际和工作职责，做了积极的努力，制定出台了系列政策和措施办法： 

　　一、提高认识，高度重视 

　　“分级诊疗”不单是医疗卫生体制改革的要求，也是医疗保障有限基金支付结算的需要，同时也是减轻参保患者负担，解决群众“看病难，看病贵”的重要举措。我局全局上下认识统一，结合工作实际，按照“分级诊疗”的要求，积极做好相关工作。 

　　二、结合工作职能职责制定出台系列“分级诊疗”政策和工作规范 

　　按照“基层首诊、下级转上级、逐级转诊、先统筹区内后统筹区外、双向转诊、上下联动”的分级诊疗模式，制定出台系列政策和规范，利用医保政策，特别是报销比例正确引导参保患者看病就医，规范各级各类定点医疗机构的医疗行为，最大限度地把全州每年有限的医保资金用在刀刃上。 

　　1、制度和政策设计上就体现出看病就医需分级诊疗 

　　一般医院等级高，个人承担的费用也高 

　　一是个人承担的住院起付费标准不同。按照医院等级确定，医院等级高，个人承担的起付费也高，目前，我州城镇职工的个人住院起付费分别为：一类收费700元，二类收费500元，三类收费300元；城乡居民：一类收费800元，二类收费400元，三类收费100元，省级和省外1200元。 

　　二是报销比例不同。一般是医院等级越高，报销比例越低（个人承担的医疗费用高），城镇职工州内和州外报销比例一般有4个点的差别；城乡居民，一级和不上等级定点医疗机构报销90%，二级定点医疗机构报销80%，三级定点医疗机构报销60%（不符合和不办理转诊转院的报销50%）。 

　　2、诊疗项目的定价和收费上也有差异 

　　一般是医院等级越高，其医疗服务项目的定价和收费也高。我们今年取消医用耗材加成收入，调整的182项医疗服务项目价格就有所体现。 

　　3、已出台的有关政策文件 

　　根据国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和云南省人民政府办公厅《关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》（云政办发〔2016〕15号），红河州研究出台了《红河州人民政府办公室关于印发红河州医疗机构分级诊疗工作实施方案的通知》（红政办发〔2015〕124号）、《红河州人民政府办公室关于印发红河州建立完善分级诊疗制度实施方案等3个实施方案的通知》（红政办发〔2017〕5号）、《关于印发红河州分级诊疗考核评价实施方案的通知》（红卫发（2017）385号），州医疗保障局也结合职能职责和工作实际，制定出台了《红河州人民政府关于印发红河州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法的通知》（红政发〔2011〕23号）；《红河州人民政府关于印发红河州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（红政发〔2017〕37号；《红河州人力资源和社会保障局关于印发< 红河州城镇职工基本医疗保险就医服务管理规定>的通知》（红人社发〔2011〕101号；《红河州人力资源和社会保障局 红河州卫生和计划生育委员会 关于印发红河州城乡居民基本医疗保险就医结算管理办法的通知》（红府规登〔2017〕18号）；《红河州医疗保障局关于完善城乡居民基本医疗保险转诊转院有关工作的通知》（红医保发〔2019〕75号）；《红河州医疗保障局关于调整提高我州精神类疾病单病种住院结算标准的通知》（红医保发〔2019〕62号）；《红河州医疗保障局 红河州财政局 红河州卫生健康委关于调整我州普通门诊诊查等医疗服务项目价格的通知》（红医保发〔2020〕14号）。 

　　三、存在的困难和问题 

　　一是我州定点基层医疗机构，特别是边疆县的定点医疗机构医疗服务水平和能力较弱，同级别的定点医疗机构边疆与内地县市的差异较大，边疆县市的定点医疗机构其医疗服务水平和能力难以承担与满足“小病不出村，大病不出县”的目标与要求，也难以承担基层首诊、双向转诊的任务，适应和满足不了群众看病就医的需要； 

　　二是分级诊疗信息整合系统尚未建立，患者病情资料不能共享，分级诊疗数据收集存在偏差； 

　　三是目前我州医疗保障分级诊疗、原有的异地就医备案的有关政策规定和国家改善营商环境，放、管、服的要求有矛盾，不适应。 

　　四、关于建立州内县市同级别医疗机构转诊转院审批制度的建议问题 

　　目前我州城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两项制度，其统筹均是州级，因此，其覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、统筹层次、经办管理、信息系统、付费方式等都是全州统一的，全州实行一个政策，一个标准。因此，目前我们州级没有制定相关的州内县市同级别医疗机构转诊转院的审批制度，但个别县（如元阳县）自行出台了转州内、外县市同级别医疗机构就医的，需办理报批手续后，才能开通州内异地就医决算系统，但这几年执行下来，其效果并不明显，因为只要患者有要求，基本上都是来者不拒，形成了“多此一举”的举措。 

　　如果医保部门制定出台在州内县市同级别医疗机构转诊转院的审批制度和政策，一是与州级统筹的政策不相一致，二是与国家改善营商环境和放、管、服的要求有冲突。 

　　针对你提出的建议，我们医保部门将通过认真调研后，从医疗卫生体制改革要求的“小病不出村，大病不出县”的目标出发，可以考虑在医保报销比例上有所差别，体现出州内同级别医院县内和县外的差异，以此引导参保群众看病就医尽可能在县市内。目前，我们已经结合全州实际制定出了《红河州医疗保障局关于完善城乡居民基本医疗保险转诊转院有关工作的通知》（红医保发〔2019〕75号）的补充意见，待全面征求意见后下发执行。 

　　感谢你对我州医保工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。