普荣代表： 

　　你在红河州十二届人大三次会议提出的《关于取消到州级医疗单位住院治疗必须经过县级医疗单位出具转诊转院证明程序方能正常享受报销比例规定的建议》（第8号建议），已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下： 

　　“分级诊疗”制度是党中央、国务院、省委省政府和州委州政府对医疗卫生体制改革的重要要求及主要内容，其职能职责主要在各级卫健部门。多年来，我州医疗保障工作按照国家和省州党委、政府的要求，结合部门职能职责和工作实际，积极配合和支持卫健部门推行“分级诊疗”制度，为实现“小病不出村，大病不出县”的目标，做了积极的努力，制定出台了系列政策和措施办法。 

　　一、提高认识，高度重视 

　　“分级诊疗”制度不单是医疗卫生体制改革的要求，也是医疗保障有限基金支付结算的需要，同时也是减轻参保患者负担，解决群众“看病难，看病贵”的重要举措。我局全局上下认识统一，结合工作实际，按照“分级诊疗”的要求，积极做好相关工作。 

　　二、结合工作职能职责制定出台系列“分级诊疗”政策和工作规范 

　　按照“基层首诊、下级转上级、逐级转诊、先统筹区内后统筹区外、双向转诊、上下联动”的分级诊疗模式，制定出台了系列政策和规范，利用医保政策，特别是报销比例正确引导参保患者看病就医，规范各级各类定点医疗机构的医疗行为，最大限度地把全州每年有限的医保资金用在“刀刃”上。 

　　1、我州医疗保障从制度和政策设计上就体现出了看病就医需要实行“分级诊疗” 

　　政策设计上就是： 一般医院等级高，个人承担的费用也高 

　　一是个人承担的住院起付费标准不同。按照医院等级确定，医院等级高，个人承担的起付费也高，目前，我州城镇职工的个人住院起付费分别为：一类收费700元（州内三甲医院），二类收费500元（州内县市人民医院等），三类收费300元（乡镇卫生院等）；城乡居民：一类收费800元，二类收费400元，三类收费100元，省级和省外1200元。 

　　二是报销比例不同。一般是医院等级越高，报销比例越低（个人承担的医疗费用高），城镇职工州内和州外报销比例一般有4个点的差别；城乡居民，一级和不上等级定点医疗机构报销90%，二级定点医疗机构报销80%，三级定点医疗机构报销60%（不符合和不办理转诊转院的报销50%）。 

　　2、诊疗项目的定价和收费上也有差异 

　　一般是医院等级越高，其医疗服务项目的定价和收费也高。我们今年取消公立医疗机构的医用耗材加成收入，调整的182项医疗服务项目价格标准上就有所体现。 

　　3、已出台的有关政策文件 

　　根据国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和云南省人民政府办公厅《关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》（云政办发〔2016〕15号），红河州研究出台了《红河州人民政府办公室关于印发红河州医疗机构分级诊疗工作实施方案的通知》（红政办发〔2015〕124号）、《红河州人民政府办公室关于印发红河州建立完善分级诊疗制度实施方案等3个实施方案的通知》（红政办发〔2017〕5号）、《关于印发红河州分级诊疗考核评价实施方案的通知》（红卫发（2017）385号），州医疗保障局也结合职能职责和工作实际，制定出台了《红河州人民政府关于印发红河州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法的通知》（红政发〔2011〕23号）；《红河州人民政府关于印发红河州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（红政发〔2017〕37号；《红河州人力资源和社会保障局关于印发< 红河州城镇职工基本医疗保险就医服务管理规定>的通知》（红人社发〔2011〕101号；《红河州人力资源和社会保障局 红河州卫生和计划生育委员会 关于印发红河州城乡居民基本医疗保险就医结算管理办法的通知》（红府规登〔2017〕18号）；《红河州医疗保障局关于完善城乡居民基本医疗保险转诊转院有关工作的通知》（红医保发〔2019〕75号；《红河州医疗保障局关于调整提高我州精神类疾病单病种住院结算标准的通知》（红医保发〔2019〕62号）；《红河州医疗保障局 红河州财政局 红河州卫生健康委关于调整我州普通门诊诊查等医疗服务项目价格的通知》（红医保发〔2020〕14号）。 

　　三、关于取消到州级医疗单位住院治疗必须经过县级医疗单位出具转诊转院证明程序方能正常享受报销比例规定建议的问题 

　　目前我州城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两项医保制度，其统筹均是州级，其覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理、统筹层次、经办管理、信息系统、付费方式等都是全州统一的，全州实行一个政策，一个标准。因此，目前我州城镇职工基本医疗保险参保患者在州内看病住院未进行任何限制，城乡居民基本医疗保险参保患者在州内看病住院州级也只是出台了，到三级医院住院需办理转诊转院或报备手续，其他未作限制。但个别县市（如元阳县）从城乡居民医保基金州级收支预算管理的角度考虑和本县市医保基金的支付压力，仍沿用原新农合的规定，到州内、外县市看病就医的，需由所在县市医院出具转诊转院证明，否则，不享受转诊转院的报销政策。个别县市也出台了需办理报批手续后，才能开通州内异地就医决算系统的规定，但这几年执行下来，其效果并不明显，因为只要患者有要求，基本上都是来者不拒。另外，像元阳这样采用原新农合做法的边疆县，因为本地定点医疗机构的医疗服务水平与内地县市相比太弱，这样规定，其意义也并不大，有时，可能还会延误治疗和增加医保基金的支出，因为有的病，当地的医疗服务能力根本医治不了，到本地县级医院，只能是多增加一次检查，多增加一份支出，最后还是必须得到州内其他内地县市的县市或省州级的定点医院进行医治。 

　　针对你提出的“取消到州级医疗单位住院治疗必须经过县级医疗单位出具转诊转院证明程序方能正常享受报销比例规定的建议”： 

　　一是州医保局以前只出台过城乡居民转州内三级医院和州外的规定，其他未统一制定出台过另外的政策和规定； 

　　二是如果州级统一要求县市取消相关规定，可能又与“小病不出村，大病不出县”的诊疗目标和要求相悖，而且可能也会不利于当地医疗机构医疗服务能力和水平的增强与提高； 

　　三是如果不限制，有可能会出现“小病大治”的问题，增加医保基金不必要的支出和患者负担。 

　　针对以上问题和你的建议，下一步，一是我们将结合全州城乡居民医疗保险基金的统一管理政策，积极研究、探索和再规范全州城乡居民基本医疗保险转诊转院规定，再统一州内城乡居民转诊转院规定和支付政策。目前，我们已经结合全州实际制定出了《红河州医疗保障局关于完善城乡居民基本医疗保险转诊转院有关工作的通知》（红医保发〔2019〕75号）的补充意见（征求意见稿），待全面征求意见后下发执行；二是我们在广泛征求县市意见的基础上，拟取消个别县市城乡居民州内异地就医直接结算须进行备案的规定，全面开通州内异地就医直接结算窗口。 

　　感谢你对我州医保工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

　　2020年8月10日