一、蒙自市医疗保障局报送案例（2例）

　　案例一：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：蒙自百合通大药房。统一社会信用代码：91532522351855617T。地址：蒙自市新安所镇回归路农贸市场商铺。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（核查期间段：2019年1月1日至2021年5月18日）

　　1.将蛋白粉上传医保系统进行结算，造成医疗保障基金损失21909.00元。

　　2.部分药品无进货，但仍然上传数据到医保系统进行结算，造成医疗保险基金损失144130.90元；另有部分药品上传医保系统进行结算的数量大于进货数量，造成医疗保障基金损失116912.30元。上述两项金额合计261043.20元。

　　（三）作出处理的部门、处理依据、处理结果

　　蒙自市医疗保障局于2021年9月24日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金282952.20元；2.处造成损失金额282952.20元1倍的罚款，即罚款金额282952.20元。

　　案例二：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：蒙自仁邦精神病医院有限公司。统一社会信用代码：91532522MA6NAF9J76。地址：蒙自市新安所镇望达企业旁（老昆河路与红河大道交叉路口）。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（核查期间段：2020年5月31日至2021年6月20日）

　　存在当事人提前填写病程记录，医师在休息、进修期间，人不在岗，却在病历等资料上签名，病人首次病程记录日期与落款日期不一致，填写住院病人入院日期与住院病人家属签署的知情同意书日期不一致，医师刘绍忠在门诊上班，没有参与住院病人的诊疗，但在住院病人的医嘱、病历、量表却有刘绍忠医师签名，造成医疗保障基金损失138574.00元。

　　（三）作出处理的部门、处理依据、处理结果

　　蒙自市医疗保障局于2021年11月10日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金为138574.00元；2.处造成损失金额为138574.00元2倍的罚款，即罚款金额为277148.00元。

　　二、个旧市医疗保障局报送案例（1例）

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：个旧松鹤诊所。统一社会信用代码：92532501MA6P8XND7J。地址：个旧市宝华路23-1号。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额 （调查和处理时段：2019年1月1日至2020年8月31日）

　　存在以虚报、假传数据的方式造成医疗保障基金损失，涉及金额690854.80元。

　　（三）作出处理的部门、处理依据、处理结果

　　个旧市医疗保障局于2021年9月16日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金690854.80元；2.处造成损失金额690854.80元2倍的罚款，即罚款金额1381709.60元。

　　三、弥勒市医疗保障局报送案例（2例）

　　案例一：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：弥勒市医院有限责任公司（弥勒第一医院)。统一社会信用代码：91532526432196537J。地址：云南省红河州弥勒市建设街103号。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2018年1月1日至2020年10月31日）

　　1.存在以串换诊疗项目，擅自提高收费标准收费的方式，造成医疗保障基金损失，涉及金额为1289425.29元。

　　2.存在将非医疗保险的诊疗项目列入医疗保险支付范围的方式造成医疗保障基金损失，涉及金额为1471.52元。

　　（三）作出处理的部门、时间、处理依据、处理内容

　　弥勒市医疗保障局于2021年2月7日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金1290896.81元；2.处造成损失金额1290896.81元2倍的罚款，即罚款金额2578850.58元。

　　案例二：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：弥勒市仁义中医医院有限公司。统一社会信用代码：91532526MA6NWHTX4C。地址：云南省红河州弥勒市弥阳镇吉山南路49号。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2020年3月1日至2021年1月31日）

　　存在以分解项目收费，擅自提高收费标准收费的方式，造成医疗保障基金损失，涉及金额为19807.22元。

　　（三）作出处理的部门、时间、处理依据、处理内容

　　弥勒市医疗保障局于2021年7月12日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金19807.22元；2.处造成损失金额19807.22元1倍的罚款，即罚款金额19807.22元。

　　四、泸西县医疗保障局报送案例（9例）

　　案例一：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：李某某，泸西县人。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额

　　2019年8月20日，李某某在拾瓦工程施工过程中不慎滑落受伤，为报销其医疗保险费用，虚构受伤事实造成医疗保险基金不合理支出共计1574.35元。

　　（三）作出处理的部门、时间、处理依据、处理内容

　　泸西县医疗保障局于2021年1月5日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第三条的规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金1574.35元；2.处造成损失金额1574.35元2倍的罚款，即罚款金额3148.70元。

　　案例二：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：泸西县中医医院。统一社会信用代码：12532527432210829M 。地址：泸西县中枢镇九华路69号。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2018年1月1日至2020年12月31日）

　　1.存在以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金的行为，涉及金额20.00元。

　　2.存在以套高收费骗取医疗保险基金的行为，涉及金额为14525.00元。

　　（三）作出处理的部门、处理依据、处理结果

　　泸西县医疗保障局于2021年1月4日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《中华人民共和国行政处罚法》第三条的规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金14545.00元；2.处造成损失金额14545.00元3倍的罚款，即罚款金额43635.00元。

　　案例三：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：泸西县中枢镇卫生院。统一社会信用代码：12532527432211012Q 。地址：泸西县中枢镇卖鸡街47号。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2020年1月1日至2020年12月31日）

　　存在以套高收费骗取医疗保险基金的行为，涉及金额为2712.00元。

　　（三）作出处理的部门、时间、处理依据、处理内容

　　泸西县医疗保障局于2021年1月7日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《中华人民共和国行政处罚法》第三条的规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金2712.00元；2.处造成损失金额2712.00元2倍的罚款，即罚款金额5424.00元。

　　案例四：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：封某某，泸西县人。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额

　　2020年9月5日封某某乘坐他人酒后驾驶的机动车辆发生交通事故所致，为报销其医疗保险费用，虚构受伤事实造成医疗保险基金及医疗救助基金不合理支出共计5482.87元。

　　（三）作出处理的部门、时间、处理依据、处理内容

　　泸西县医疗保障局于2021年4月6日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第三条的规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金5482.87元；2.处造成损失金额5482.87元2倍的罚款，即罚款金额10965.74元。

　　案例五：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：泸西县人民医院。统一社会信用代码：12532527MB1845507J 。地址：泸西县中枢镇九华路68号。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2019年1月1日至2020年12月31日）

　　1.存在以超标准收费方式造成医疗保障基金损失行为，涉及金额495665.31元。

　　2.存在以重复收费方式造成医疗保障基金损失行为，涉及金额52157.14元。

　　3.存在以增加收费方式造成医疗保障基金损失行为，涉及金额96014.70元。

　　4.存在以串换项目收费方式造成医疗保障基金损失行为，涉及金额5475.41元。

　　（三）作出处理的部门、时间、处理依据、处理内容

　　泸西县医疗保障局于2021年6月22日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第三条的规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金649312.56元；2.处造成损失金额649312.56元1倍的罚款，即罚款金额649312.56元。

　　案例六：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：泸西县旧城镇三河卫生院。统一社会信用代码：12532527432211098K。地址：泸西县旧城镇独家村。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2020年1月1日至2021年9月3日）

　　存在以超标准收费方式，造成医疗保障基金损失行为，涉及金额为7673.40元。

　　（三）作出处理的部门、时间、处理依据、处理内容

　　泸西县医疗保障局于2021年9月22日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第四条的规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金7673.40元；2.处造成损失金额7673.40元1倍的罚款，即罚款金额7673.40元。

　　案例七 ：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：泸西民心医院。统一社会信用代码：91532527670881505G。地址：泸西县舞街铺新市场旁 。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2020年1月1日至2021年7月31日）

　　存在以超标准收费方式造成医疗保障基金损失行为，涉及金额10715.40元。

　　（三）作出处理的部门、时间、处理依据、处理内容

　　泸西县医疗保障局于2021年10月9日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第四条的规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金10715.40元；2.处造成损失金额10715.40元1倍的罚款，即罚款金额10715.40元。

　　案例八 ：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：泸西县白水镇中心卫生院。统一社会信用代码：125325274322111007。地址：泸西县白水镇黑龙村 。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2020年1月1日至2021年7月31日）

　　存在以串换项目方式造成医疗保障基金损失行为，涉及金额8167.50元。

　　（三）作出处理的部门、时间、处理依据、处理内容

　　泸西县医疗保障局于2021年11月15日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第四条的规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金8167.50元；2.处造成损失金额8167.50元1倍的罚款，即罚款金额8167.50元。

　　案例九：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：泸西仁济医院 。统一社会信用代码：91532527MA6N8JE89W。地址：泸西县中枢镇小逸圃村 。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2020年1月1日至2021年7月31日）

　　存在以串换项目方式造成医疗保障基金损失行为，涉及金额11069.10元。

　　（三）作出处理的部门、时间、处理依据、处理内容

　　泸西县医疗保障局于2021年11月19日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第四条的规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金11069.10元；2.处造成损失金额11069.10元1倍的罚款，即罚款金额11069.10元。

　　五、石屏县医疗保障局报送案例（1例）

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：石屏县人民医院。统一社会信用代码：12532525432184691C。地址：石屏县异龙镇湖滨路103号。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2020年1月1日至2021年6月30日）

　　1.存在以串换项目收费的方式造成医疗保障基金损失，涉及金额713537.83 元。

　　2.存在以分解项目收费的方式造成医疗保障基金损失，涉及金额51459.60元。

　　3.存在以重复收费的方式造成医疗保障基金损失，涉及金额176847.70元。

　　4.存在以超标准收费的方式造成医疗保障基金损失，涉及金额2796.90 元。

　　5.存在以违反诊疗规范过度检查的方式造成医疗保障基金损失，涉及金额867589.08元。

　　（三）作出处理的部门、处理依据、处理结果

　　石屏县医疗保障局于2021年10月15日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金1812231.11元（其中：城乡居民医保1586116.58元，职工医保226114.53元）；2.处造成损失金额1812231.11元1倍的罚款，即罚款金额1812231.11元。

　　六、建水县医疗保障局报送案例（1例）

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：建水县陈官中心卫生院。统一社会信用代码：12532524670853563H。地址：建水县临安镇阜安路200号。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2019年1月1日至2021年3月15日）

　　建水县陈官中心卫生院下属五家村卫生所（临安镇红庙村卫生室、临安镇东村村卫生室、临安镇狗街村卫生室、临安镇圣兴村卫生室、临安镇中所村卫生室）存在以虚假上传药品方式造成医疗保障基金损失，涉及金额为39329.02元。

　　（三）作出处理的部门、处理依据、处理结果

　　建水县医疗保障局于2021年5月29日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金39329.02元；2.处造成损失金额39329.02元2倍的罚款，即罚款金额78658.04元。

　　七、红河县医疗保障局报送案例（2例）

　　案例一：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：红河甲寅健民医院。统一社会信用代码：532529MJY24417XB。地址：红河县甲寅镇甲寅村。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2020年4月1日至2020年9月30日）

　　存在以虚传诊疗项目的方式造成医疗保障基金损失，涉及金额为25320.00元。

　　（三）作出处理的部门、处理依据、处理结果

　　红河县医疗保障局于2021年03月24日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金25320.00元；2.处造成损失金额25320.00元2倍的罚款，即罚款金额50640.00元。

　　案例二：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：红河县浪堤中心卫生院。统一社会信用代码：432231112853252911C2101。地址：红河县浪堤镇马家寨。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2018年01月01日至2020年09月30日）

　　存在以串换诊疗项目的方式，造成医疗保障基金损失，涉及金额为14877.50元。

　　（三）作出处理的部门、时间、处理依据、处理内容

　　红河县医疗保障局于2021年03月24日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金14877.50元；2.处造成损失金额14877.50元2倍的罚款，即罚款金额29755.00元。

　　八、金平县医疗保障局报送案例（2例）

　　案例一：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：金平勐联医院。统一社会信用代码：91532530582387275J。地址：金平县勐拉镇勐拉街。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2019年1月1日至2020年12月31日）

　　存在以串换诊疗项目擅自提高收费标准、将非医疗保险诊疗项目替换成医疗保险诊疗项目列入医疗保险支付范围的方式，造成医疗保障基金损失，涉及金额92390.90元。

　　（三）作出处理的部门、时间、处理依据、处理内容

　　金平县医疗保障局于2021年4月27日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金92390.90元；2.处造成损失金额92390.90元2倍的罚款，即罚款金额184781.80元。

　　案例二：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：金平苗族瑶族傣族自治县人民医院。统一社会信用代码：12532530432242177W。地址：金平县金河镇广街22号。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2020年1月1日至2020年12月31日）

　　存在以重复收费、分解收费、将非医疗保险诊疗项目替换成医疗保险诊疗项目列入医疗保险支付范围、虚报假传药品数据的方式，造成医疗保障基金损失，涉及金额310408.49元。

　　（三）作出处理的部门、时间、处理依据、处理内容

　　金平县医疗保障局于2021年11月4日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金310408.49元；2.处造成损失金额310408.49元2倍的罚款，即罚款金额620816.98元。

　　九、元阳县医疗保障局报送案例（2例）

　　案例一：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：元阳康华医院。统一社会信用代码：91532528L59345583L。地址：云南省元阳县新街镇过境路元阳一中斜对面。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2019年1月1日至2020年5月31日）

　　1.以分解收费的方式造成医疗保障基金损失，涉及金额7800.00元。

　　2.以串换项目的方式造成医疗保障基金损失，涉及金额23625.00元。

　　（三）作出处理的部门、时间、处理依据、处理内容

　　元阳县医疗保障局于2021年3月24日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金31425.00元；2.处造成损失金额31425.00元2倍的罚款，即罚款金额62850.00元。

　　案例二：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：元阳县人民医院。统一社会信用代码：12532528432220058E。地址：元阳县南沙镇叶榕路。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2020年1月1日至2021年6月30日）

　　1.存在以串换诊疗项目的方式造成医疗保障基金损失，涉及金额282582.04元。

　　2.存在以超标准收费造成医疗保障基金损失，涉及金额4519.20元。

　　3.存在以违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、无医嘱检查的方式，造成医疗保障基金损失，涉及金额762104.35元。

　　（三）作出处理的部门、时间、处理依据、处理内容

　　元阳县医疗保障局于2021年9月16日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金1049205.59元；2.处造成损失金额1049205.59元1倍的罚款，即罚款金额1049205.59元。

　　十、州局报送案例（5例）

　　案例一：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：红河同成医院。统一社会信用代码：915325296979854194。地址：红河州红河县迤萨镇跑马路133号。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2020年1月1日至2021年1月27日）

　　1.存在以串换检验项目的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额3591.20元。

　　2.存在以串换药品的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额137519.59元。

　　3.存在以药品超标准收费的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额23680.54元。

　　（三）作出处理的部门、处理依据、处理结果

　　红河州医疗保障局于2021年7月2日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定作出行政处罚：1.责令当事人退回造成损失的医疗保障基金共计164791.33元；2.处造成医疗保障基金损失金额164791.33元1倍的罚款，共计罚款人民币164791.33元。

　　案例二：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：金平润民医院。统一社会信用代码：915325300546725584。地址：金平县勐桥乡勐桥街。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2020年1月1日至2020年12月31日）

　　1.存在以串换药品的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额5384.73元。

　　2.存在以分解项目收费的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额8820.00元。

　　3.存在以超标准收费的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额2278.80元。

　　4.存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额66438.00元。

　　5.存在以串换诊疗项目的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额45990.00元。

　　6.存在以重复收费的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额357684.75元。

　　（三）作出处理的部门、处理依据、处理结果

　　红河州医疗保障局于2021年8月25日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金486596.28元；2.处造成医疗保障基金损失金额486596.28元1倍的罚款，共计罚款人民币486596.28元。

　　案例三：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：金平勐联医院。统一社会信用代码：91532530582387275J。地址：金平县勐拉镇勐拉街。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2020年1月1日至2021年3月31日）

　　1.存在以串换药品的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额847.20元。

　　2.存在以分解收费的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额18799.2元。

　　3.存在以超标准收费的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额93.65元。

　　4.存在以串换诊疗项目的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额10489.50元。

　　5.存在以重复收费的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额10962.00元。

　　（三）作出处理的部门、处理依据、处理结果

　　红河州医疗保障局于2021年8月25日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金41191.55元；2.处造成医疗保障基金损失金额41191.55元1倍的罚款，共计罚款人民币41191.55元。

　　案例四：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：金平泰弘医院。统一社会信用代码：91532530MA6PBPU500。地址：金平县金河镇广街路44号。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2020年1月1日至2021年3月31日）

　　1.存在以串换药品的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额38170.20元。

　　2.存在以超标准收费的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额11418.43元。

　　3.存在以串换诊疗项目的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额31487.20元。

　　（三）作出处理的部门、处理依据、处理结果

　　红河州医疗保障局于2021年8月24日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金81075.83元；2.处造成医疗保障基金损失金额81075.83元1倍的罚款，共计罚款人民币81075.83元。

　　案例五：

　　（一）当事人基本情况

　　当事人：金平惠民医院。统一社会信用代码：91532530MA6PB284X5。地址：红河州金平县勐拉镇勐拉街。

　　（二）调查认定的事实和涉及金额（调查和处理时段：2019年12月29日至2021年3月31日）

　　1.存在以串换药品的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额3469.38元。

　　2.存在以超标准收费的方式造成医疗保障基金损失的行为，涉及金额13718.33元。

　　3.存在以过度检查的方式造成医保基金损失的行为，涉及金额49146元。

　　（三）作出处理的部门、处理依据、处理结果

　　红河州医疗保障局于2021年8月24日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金66333.71元；2.处造成医疗保障基金损失金额66333.71元1倍的罚款，共计罚款人民币66333.71元。

　　红河州医疗保障局

　　2021年11月29日