为进一步完善我州职工基本医疗保险制度，根据国家、省有关职工基本医疗保险政策规定和要求，结合我州实际，我局研究起草了《红河州职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。该办法中，除基于行政裁量权对单位缴费费率进行统一调整之外，其余均依据国家和省级政策规定起草。因单位缴费费率由现行的9%或10%统一为7%，为了能尽快实行新的费率政策，减轻企业负担，优化营商环境，促进我州经济高质量发展，公开征求意见时间为2024年6月28日至7月12日，欢迎有关单位和社会各界人士提出意见建议。

　　我们将认真聆听您的每一条意见、建议，衷心感谢您对医疗保障事业的关心、支持和参与！

　　邮箱：hhybdybzk@163.com

　　通讯地址：红河州蒙自市银河路南段红河州医疗保障局

　　附件：《红河州职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》

　　红河州医疗保障局

　　2024年6月28日

红河州职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）

　　第一章  总则

　　第一条  为完善我州职工基本医疗保险制度，规范职工基本医疗保险管理和服务，维护职工基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》以及中央和省州党委、政府关于深化医疗保障制度改革安排部署，国家和省医保、财政部门医疗保障待遇清单制度等，结合我州实际，制定本办法。

　　第二条  本州行政区域内的各类用人单位及其职工，均应参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）。

　　无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）可以参加职工医保。

　　本州行政区域内的中央、部省属用人单位，除国家另有规定外，均应按照属地管理原则参加本州职工医保。

　　第三条  本州职工医保水平与全州经济社会发展水平相适应，并遵循合法规范、稳健持续、便捷高效、以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

　　第四条  职工医保基金由统筹基金和个人账户组成，实行州级统筹，按照基金统收统支，统一基数、统一费率、统一政策、统一服务管理标准、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息系统的原则运行。

　　第五条  按照国家和省级政策要求，规范完善职工医保和生育保险合并实施制度，落实职工医保门诊共济保障实施政策。

　　第六条  完善职工大额医疗保险和补充医疗保险制度，满足参保人员多层次的医疗保障需求。

　　第七条  医疗保障行政部门承担职工医保管理职责，负责组织、协调职工医保工作；医疗保障经办机构具体负责职工医保各项经办工作。

　　纪委监委、发展改革、公安、民政、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、税务等有关部门应按照职能职责共同做好职工医保相关工作。

　　第二章  参保缴费

　　第八条  职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费；灵活就业人员可以参加职工医保，由个人按照规定缴纳基本医疗保险费。

　　参保人员不得重复参加职工医保和城乡居民基本医疗保险，不得重复享受职工医保和城乡居民基本医疗保险待遇。

　　第九条  本州所有用人单位及其职工、退休（职）人员；灵活就业人员应当依照有关规定办理职工医保参保登记、变更、注销等手续。

　　第十条  全州统一缴费工资基数核定标准，缴费工资总额构成按省级规定统一执行。用人单位的缴费基数为本单位职工工资总额，职工的缴费基数为本人工资收入，其中年度工资收入超过上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资300%的，以300%为基数；低于60%的，以60%为基数。

　　第十一条  灵活就业人员参加职工医保，缴费基数为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资。未按时足额缴纳费用的，从欠缴费用的下月起，停止享受职工医保待遇。

　　第十二条  参保单位按照社会保险费征缴有关规定，按时完成年度职工医保基数申报和费用缴纳工作。

　　第十三条  全州职工医保的单位缴费费率（不含生育保险）为7%，在职职工个人缴费费率为2%；灵活就业人员缴费费率为8%，其中单位部分按6%计缴，个人部分按2%计缴。已办理医保在职转退休的退休人员不缴费。

　　单位缴费费率的调整由州医保、财政部门根据基金运行情况提出意见，按照规定程序报州人民政府批准执行。

　　第十四条  用人单位应当自用工之日起30日内为职工办理参保缴费手续，并依法按时足额缴纳职工医保费。新参加职工医保的灵活就业人员待遇等待期按现行规定办理。

　　第十六条  缴费年限执行国家、省级有关规定，具体如下：

　　（一）参加职工医保的参保人员达到法定退休年龄时，享受退休人员职工基本医保待遇的最低缴费年限统一为：男满30年，女满25年。

　　（二）最低缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限是指参加职工医保并履行了缴费义务的实际年限（包括在其他统筹地区参加职工医保的实际缴费年限，不包括参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险的缴费年限）。视同缴费年限指参保人2003年1月1日前（军龄无时限限制），未参加职工医保且符合国家和省规定认可的工龄或工作年限。

　　（三）达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到规定年限的，办理医保在职转退休后，不再缴纳职工医保费，按照规定享受退休人员医保待遇。未达到规定缴费年限的，可以以本人退休前一个月的缴费基数和参保地的单位缴费费率一次性补缴所差年限的职工医保费，享受退休人员职工医保待遇，补缴的医疗保险费不划个人账户；也可以按在职职工缴费至规定缴费年限后，再办理医保在职转退休，享受退休人员职工医保待遇。

　　（四）灵活就业人员未参加基本养老保险的，其享受退休人员职工医保待遇的年龄按男满60岁、女满55岁执行。

　　第十七条  参保人员跨统筹地区流动就业的，其职工医保关系的转移接续依照国家、省有关规定执行。退休人员原则上不办理医保关系转移接续。

　　第十八条  刑满释放人员在判刑前参加职工基本医疗保险的实际缴费年限和视同缴费年限按规定合并计算累计缴费年限。

　　第三章  医疗保险待遇

　　第十九条  职工医保基金支付范围按照国家基本医疗保险药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目设施范围及云南省有关规定执行。

　　第二十条  职工医保参保人在医疗保险协议定点医药机构发生的医疗费用，享有门诊保障待遇（含普通门诊待遇、门诊慢性病待遇、门诊特殊病待遇、门诊急诊抢救待遇、国家医保谈判药品门诊保障待遇、日间手术待遇）、住院医疗待遇、重大疾病住院待遇及生育待遇。

　　第二十一条  职工医保个人账户的划入、支付和使用范围按国家、省等有关规定执行。

　　第二十二条  职工医保基金不予支付的范围

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三人负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在境外就医的；

　　（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

　　（六）有关法律法规规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

　　第四章  服务管理

　　第二十三条  职工医保实行定点医疗机构和定点零售药店管理。规范全州基本医疗保险协议管理，完善医药机构定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程。制定全州定点医药机构管理办法和履行协议考核办法，突出行为规范、医保基金管理、满意度、服务质量和费用控制考核评价，完善定点医药机构退出机制。

　　第二十四条  各级医疗保障经办机构负责与本地区定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，规范医药服务行为，并负责定点医药服务机构医保费用的审核、结算、支付管理工作。。

　　第二十五条  坚持“以收定支，总额预算，略有结余”的原则，完善医保基金总额预算办法，实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，建立医保经办机构与医疗机构间协商谈判机制，健全完善管用高效的按病种、按项目、按总额、按疾病诊断相关分组（DRG）、按打包等医保支付方式。

　　第二十六条  医疗保障行政部门应加强对服务协议订立、履行等情况的监督，加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监管，完善监控管理机制，建立对医疗服务行为的实时监控体系。

　　第二十七条  定点医药机构应当具备管理信息系统，不断升级完善系统接口改造，实现医疗保障信息平台在就医购药全流程深度应用。采取有效措施，保障医保网络和信息系统数据安全。

　　第五章  基金管理及监督

　　第二十八条  职工医保基金实行州级统收统支、分级管理的办法，统一编制和组织实施基金收支预决算。

　　第二十九条  职工医保基金由各级财政和医保部门进行同步记账，独立核算。县市当月征缴的基金全额上缴州级财政专户，当月应支付基金根据年度预算由州医保部门提出意见报州财政部门批准后拨付，具体管理和核算办法另行制定。

　　第三十条  职工医保基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。医保、财政部门应加强基金支出管理，任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目，提高支付标准。

　　第三十一条  财政、审计部门应当按照各自职责，对职工医保基金收支、管理和运行情况实施监督。

　　第三十二条  加强职工医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和基本医疗保险有关规定的违法违规行为，依法依规严厉查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第六章  附则

　　第三十三条  本办法相关配套措施由州医保部门会同相关部门另行制定，国家和省另有规定的从其规定。

　　第三十四条  本办法由州医保局负责解释。

　　第三十五条  本办法自X年X月X日起施行(自州政府常务会后次月执行）。《红河州人民政府关于印发红河州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法的通知》（红政发〔2011〕23号）同时废止。

　　附件1：

《红河州职工基本医疗保险实施办法》（征求意见稿）编制说明

    附件2：

《红河州职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》起草说明

　　红河州医疗保障局起草了《红河州职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）》（以下简称《实施办法（征求意见稿）》，现说明如下：

　　一、起草背景

　　我州于2011年3月4日经州政府第十九次常务会议审议通过《红河州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法》（红政发〔2011〕23号）。近年来，国家和省级制定出台一系列医保管理法规及政策，尤其是2020年中央和省州党委、政府就深化医疗保障制度改革作出部署，2021年国家医保局制定待遇清单，省医保局联合省财政厅印发《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》（云医保〔2021〕110号），对全省医保政策进行规范统一。我州现行《实施办法》已不适应当前职工医保工作管理需要，甚至与中央和省级政策存在不一致的地方。在此背景下，需要起草新的、符合我州实情的《红河州职工基本医疗保险实施办法》。

　　二、政策依据

　　根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（省政府〔1999〕86号令）、《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理意见》（云政发〔2009〕148号）、《云南省人力资源和社会保障厅关于刑满释放、解除劳教人员参加基本医疗保险问题的通知》（云人社发〔2011〕69号）、《中共云南省委 云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发〔2020〕19号）、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕1号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号）等文件精神，结合红河州实际，制定《红河州职工基本医疗保险实施办法》。

　　二、起草过程

　　州医疗保障局于2024年1月开始起草《红河州职工基本医疗保险实施办法》，并多轮反复修改完善：一是多次与财政、税务部门就缴费基数、费率、基金财务管理等进行商议，对费率进行10余次测算，达成一致意见。二是严格依照重大行政决策事项和规范性文件制定程序开展工作。我局采取书面形式2次征求了13县市人民政府、26家州直相关单位意见建议，并召开专家评审会1次，组织相关专家进行了论证。

　　三、主要内容

　　《实施办法（征求意见稿）》分为总则、参保缴费、医疗保险待遇、服务管理、基金管理及监督、附则等6章共35条，主要内容有：

　　（一）第一章总则，阐明目的、依据、参保对象范围、原则及相关部门职责。

　　（二）第二章参保缴费，明确我州职工基本医疗保险缴费基数、缴费年限、转移接续等事项，对单位缴费费率进行统一，由原来的9%或10%统一调整为7%。

　　（三）第三章医疗保险待遇，规定职工基本医疗保险基金支付范围、享受待遇类别、不予支付范围，明确个人账户划入、支付和使用范围按国家、省等有关规定执行。

　　（四）第四章服务管理，明确定点医疗机构和定点零售药店管理，经办机构管理服务职责，健全完善付费方式、促进医保网络数据安全等内容，规定医疗保障行政部门及经办机构职责。

　　（五）第五章基金管理及监督，明确职工医保基金实行州级统收统支，纳入财政专户管理，财政、审计部门按照各自职责实施管理和监督。

　　（六）第六章附则，明确完善相关配套措施及施行时间等事项。