根据《红河州财政局关于印发2019年度红河州预算绩效管理考核办法的通知》（红财绩发〔2019〕3号）要求，我局对2019年州级财政整体资金支出绩效指标完成情况进行自评。 现将自评情况报告如下：

　　一、部门基本情况

　　（一）主要职能

　　1.拟定医疗保险、生育保险、医疗救助保障制度的政策、规划和标准并组织实施。

　　2.组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金管理制度和安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。

　　3.组织制定医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制；组织拟定并实施长期护理保险、生育保险制度改革方案。

　　4.组织实施城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制，组织实施州医保目录准入谈判实施细则。

　　5.组织制定药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准；建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制；推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制；建立价格信息监测和信息发布制度。

　　6.制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，推进药品、医用耗材招标采购平台建设。

　　7.制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施；建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度；监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用；依法查处医疗保障领域违法违规行为。

　　8.负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设；组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策；建立健全医疗保障关系转移接续制度；开展医疗保障领域对外合作交流。

　　9.完成州委、州政府交办的其他任务。

　　（二）机构设置情况

　　州医疗保障局设下列5个内设机构（正科级）；

　　红河州医疗保障局所属事业单位2个：

　　1. 红河州医疗保险管理中心

　　2. 红河州医疗保险管理信息中心

　　（三）部门年度重点工作任务

　　2019年，红河州医疗保障局将健全完善管理制度，切实转变作风，进一步提升经办管理和服务质量能力，全面推进医疗保障事业全面健康发展。

　　1.加强参保扩面，巩固城乡居民参保率。

　　2.加强基金运行管理，创新管理方式，强化对医疗服务行为的监管。

　　3.持续深入推进城镇基本医疗保险付费制度改革。

　　4.加强培训宣传，提高政策知晓率。

　　二、资金下达情况

　　（一）年初预算安排情况

　　2019年安排我单位部门预算：财政拨款预算支出11134.98万元，其中：基本支出429.67万元，项目支出10705.31万元。

　　（二）部门支出执行情况。截至2019年12月31日，实际收到财政预算内拨款7149.96万元，基本支出482.13万元，项目支出5929.97万元，其中：州级机关干部保健对象医疗保健费40万元；离休干部医疗保障1108万元；城乡居民基本医疗保险州级财政补助4781.97万元；

　　截至2019年12月31日，实际完成项目预算支出5903.97万元，其中：州级机关干部保健对象医疗保健费14万元；离休干部医疗保障1108万元；城乡居民基本医疗保险州级财政补助4781.97万元；

　　财政未拨付预算情况：建档立卡贫困人口基本医疗保险个人缴费和城乡医疗救助经费已由上级财政安排资金下达县市。

　　三、绩效指标完成情况

　　（一）总体目标完成情况

　　自2019年1月成立以来，在州委、州政府和省医保局的正确领导下，全州医疗保障系统坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真践行以人民为中心的发展思想，牢记初心使命，围绕中心，服务大局，千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革，坚持在增强政策规范上下功夫、在提高资源利用效率上下功夫、在加强管理创新上下功夫，推动“病有所医”到“医有所保”的民生答卷落到实处。

　　随着全州医疗保障制度的不断统一和完善，其筹资标准不断提高，保障水平、各项医疗待遇标准不断增强和增加。2019年，红河州参保人员4304511人，按户籍人口比率参保达93%。城镇职工参保人员441483人，其中，在职人员267605人，退休173878人，在职退休比1.54：1。医保基金收入176862万元，医保基金支出158005万元，期末滚存结余307848万元，比上年同期增长8.01%；城乡居民参保人数3874142人。医保基金收入273654万元，医保基金支出245439万元，基金滚存结余189421万元；生育保险参保人数为219724人，享受生育待遇人次为7282人次。生育保险基金收入13127万元，生育保险基金支出8834万元，期末累计结余10460万元，比上年同期2159万元增长384.40%。参加城镇职工大病补充保险39.71万人，保险公司已赔付4178人次，赔付金额4427.36万元；全州参保城乡居民大病保险387.41万人，保险公司共理赔了4985万元，33750人次。

　　（二）深化医保重点领域改革，促进医疗资源合理配置

　　一是推进DRGs点数法支付方式改革初见成效。2018年1月我州在州本级12家定点医疗机构开展了DRGs付费方式的改革试点，取得了明显的成效。2019年，12家试点医疗机构“城镇职工”医保出院病例43980人次，按DRGs支付42314人次，按DRGs支付人次占比为96.21%，基本实现了DRGs全支付广覆盖；住院医疗总费用3.841亿元，按DRGs点数法支付结算2.652亿元，基本医疗保险报销金额占比为69.04%。2020年将进一步扩大DRGs付费试点范围，拟将个旧、蒙自、开远、建水、石屏、弥勒、泸西7县市31家定点医疗机构纳入DRGs付费的试点推广工作。二是推进城乡居民基本医疗保障州级统筹。准备于2020年在全州实施州级基金统收统支，全面推动地州级统筹调剂向基金统收统支过渡，提高运行效率和抗风险能力；实现政策制度统一，提升筹资、待遇等政策制度决策层级，确保州级统筹区内保障范围统一、缴费政策统一、待遇水平统一。三是完成生育保险与职工基本医疗保险的合并实施准备工作。拟定了《关于做好职工基本医疗保险和生育保险合并实施经办管理工作的通知》，明确了两险合并实施的经办和管理、缴费费率、待遇支付范围、生育津贴发放标准、结算方式和支付标准等方面做了规定，确保2020年1月起实施两险合并。

　　（三）压实工作责任，巩固打击欺诈骗保高压态势

　　认真抓实打击欺诈骗保专项行动月、集中宣传月活动，发挥举报奖励实施细则作用，广泛开展宣传，多管齐下、重拳出击、铁腕发力，严厉打击欺诈骗保行为，坚决维护医保基金安全，绝不让医保基金成为“唐僧肉”。一是对辖区内定点医药机构的现场监督检查实现全覆盖，达到全面“体检”的目的。二是建立完善由医疗保障部门牵头，公安、卫健等部门参与的打击欺诈骗保联动机制。积极引入商业保险机构参与到基金监管工作中，形成第三方监管的分工协同工作机制，最大程度的发挥监管效能。三是实施《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》文件，积极落实举报奖励，充分激发广大人民群众参与医疗保障监督的热情，更大程度的发挥社会监督的作用。目前，共受理举报投诉7件，处理7件，解决率100%。四是为及时掌握全州欺诈骗取医疗保障基金要情，建立了要情报送机制，共制作要情12期。截至10月，共检查定点医药机构1166家，处理定点医药机构244家，其中，暂停医保服务系统8家，解除医保服务3家，行政立案4件，已完成行政处罚案件4件，移交司法机关案件1件，约谈、通报违规医药机构230家，涉及医保基金1972.51万元，其中，追回基金本金1318.65万元。追缴违约金97.35万元，罚没金额929.76万元；查出内部人员涉嫌骗保案1件，涉案金额110.32万元，涉案人员11人，涉案医药机构8家，目前该案已移交纪检监察部门进行查处。

　　（四）发挥职能作用，落实医疗保障扶贫精准实施

　　扎实抓好参保缴费、待遇支付、保障标准、管理服务、就医结算等医疗保障扶贫重点举措的落实落地。截至9月底，全州建档立卡贫困人口914720人，除去死亡、失踪等情况外，参保率100%。建档立卡贫困人口门诊就诊2010740人次，总费用7871.34万元，统筹支出4184.32万元；28种慢性病特殊病就诊8239人次，总费用386.51万元，统筹支部311.42万元；住院总人次150899人次，住院总费用62858.01万元，统筹支出46166.26万元，四重保障统筹支出37124.03万元，四重保障后住院实际报销比例达90.38%。大病保险赔付14452人次，进入大病保险报销费用3823.51万元，实际报销2736.49万元；患9类15种大病住院治疗1405人次，医疗总费用380.14万元，按病种支付标准报销367.68万元。

　　（五）不断推进“放管服”改革，优化营商环境

　　一是扎实推进权责清单制定、执行和调整。按照上级要求，已初步梳理出红河州医疗保障局承担的权责清单事项共13项（其中：行政处罚事项3项，行政强制事项1项，行政检查事项2项，行政奖励事项1项，其他事项6项）。二是扎实推进政务服务标准化建设。共涉及政务服务事项6项，按要求统一政务服务事项办理标准，制定统一的政务服务事项办事流程和办事指南，并在政务服务网上进行更新。三是扎实推进“减证便民”措施落实。优化流动人员医保转接申请程序，取消住院零星报销需提供医保定点医药机构证明，优化基本医疗特慢病申请程序，取消城镇职工基本医疗保险参保人员办理特慢性病时在申报表上单位签章，简化异地安置备案手续等。四是扎实推进减税降费政策落实。从2019年5月1日起，城镇职工基本医疗保险以“全口径月工资”核定缴费基数上下限，月最低缴费基数由3711元调整为2949元，月最高缴费基数由18556元调整为14745元；从2019年1月1日起调整生育保险费缴费基数上下限，切实减轻企业负担。五是扎实推进异地就医政策落实情况。全州跨省异地就医直接结算定点医疗机构62家，接收治疗跨省异地就医病患城镇职工355人次，发生医疗费用461.5万元；全州城镇职工跨省异地就医直接结算775人次，发生医疗费用1789.98万元；城乡居民跨省异地就医直接结算408人次，发生医疗费用947.98万元。

　　四、绩效评价工作情况

　　（一）评价指标体系、评价方法

　　通过设置合理的绩效体系，按照前期准备、组织实施、综合评价的流程，运用审阅资料、现场了解、数据分析等方法，全面开展好绩效评价工作。

　　（二）绩效评价工作过程

　　组建工作小组，结合工作经验开展业务学习，提出绩效自评工作总体要求，将责任落实到具体科室，将工作落实到具体项目，确保了自评工作组织到位、责任到位、工作到位。开展预算绩效管理业务培训，结合工作实际，科学合理设定指标及评分标准，对整体绩效完成情况进行客观、全面、公正评价。

　　五、绩效自评存在问题

　　（一）绩效意识普遍不足。自评单位的绩效意识不强，认识和重视程度都不够，对绩效管理工作缺乏系统的认识，不利于切实提高绩效管理水平。

　　（二）绩效自评目标不够规范。项目绩效目标指标设定的合理性不够。

　　六、下一步工作措施

　　通过此次自我评价，我局认真开展分析研判工作，在今后的工作中我们会根据此次分析的问题及原因，高质量抓好预算管理工作，组织相关人员认真学习《预算法》等相关法规、制度，增强项目科室、财务人员的预算意识，提升经办人员业务能力；及时总结经验、完善管理，确保执行进度，不断加强项目绩效管理评价工作，健全制度，不断总结和积累经验，切实提高财政资金使用效益。

　　红河州医疗保障局

　　2020年3月13日