坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神、州第九次党代会、州委经济工作会、州“两会”以及全省医疗保障工作会部署要求，认真落实党中央、国务院、省委、省政府和州委、州政府的决策部署，坚持以人民健康为中心，坚持稳字当头、稳中求进的总基调，牢牢把握高质量发展主线，紧紧围绕“落实年”工作主题，保持政策的连续性、稳定性和可持续性，继续深化医疗保障制度改革，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

　　一、持续推进多层次医疗保障制度体系建设

　　（一）建立健全待遇保障制度机制。研究制定健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度的政策措施。严格贯彻落实医疗保障待遇清单制度，进一步理清医疗保障待遇清单外政策，待省局出台文件后，按照文件规定的时间办理完成，若文件没有规定办理时限的在2个月内完成。全面落实职工医保门诊共济保障机制，按照省级文件规定的时间办理完成，若文件没有规定办理时限的，待省局启动实施后3个月启动实施。按照国家、省局部署，规范城乡居民大病保险制度，有序推进过度保障治理。加强和完善生育保险制度。巩固城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，推进示范城市建设。完善州内高校大学生普通门诊保障政策。

　　（二）巩固拓展医保脱贫成果有效衔接乡村振兴战略。严格落实《云南省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》要求，按时制定我州实施细则并全面启动实施。落实“政府救助平台”医保工作任务，确保脱贫人口等帮扶对象应保尽保，坚决守住不发生因病规模性返贫底线。

　　（三）支撑常态化疫情防控。严格落实“两项费用”保障，做好月结算、半年清算、结算数据抽样核查等工作。开展2021年度救治费用清算。积极应用核酸检测耗材集采成果，鼓励医疗机构开展多人混检，加强监督检查，防止发生“服务按多人混检进行、收费套用单人单检价格”等违规行为。

　　二、建立健全基金监管长效机制

　　（四）持续重拳打击欺诈骗保。聚焦基层医疗机构、医养结合机构内设医疗机构、社会办医疗机构，以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、违规兑付医保卡现金等重点领域和问题，深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。组织开展交叉检查，健全交叉检查发现问题后续处理机制，并逐一跟踪督办。主动曝光典型案件，形成强有力震慑。

　　（五）推进长效机制建设。贯彻落实关于医疗保障基金使用监督管理实施细则、医保基金监管领域重大或突发事件处置机制和基金监管评价制度。根据国家、省局部署，开展医保基金监管示范工程建设。发挥打击欺诈骗保联席会议作用，持续强化“一案多查、联合惩处”工作机制，完善行刑衔接、行纪衔接。建立医保基金社会监督员制度。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，规范用好举报奖励机制，逐一核查线索、限期清零，加大对移交线索办结案件抽查复核力度。组织开展医保基金监管集中宣传月活动。

　　三、深化重点领域改革

　　（六）完善医保目录管理。抓好国家医保目录落地执行并开展落地督导，做好第三批超范围药品退出工作。严格执行谈判药品及其仿制药医保支付标准，稳妥推进药品支付标准试点。规范民族药、医疗机构制剂、中药饮片和中药配方颗粒管理，按照调整权限和规定程序，积极向省级申请将符合条件的医疗机构制剂按程序纳入医保支付范围，积极引导药品生产企业向省级申请将符合条件的民族药、中药饮片按程序纳入医保支付范围。持续完善“双通道”保障机制。贯彻落实国家基本医保医用耗材支付管理相关制度规定，执行全省医保医用耗材支付政策。

　　（七）全面深化医保支付方式改革。扎实推进DRG支付方式改革三年行动计划实施，稳步推进各项工作任务落实。按照国家、省局部署，推进门诊支付方式改革。落实医保支持中医药传承创新发展要求，开展中医优势病种按病种付费试点。探索高值医用耗材剔除DRG单独付费。试点日间手术和单病种医保付费政策。加强医保支付标准与集采药品、医用耗材价格协同。研究制定进一步深化紧密型县域医共体打包付费改革的政策措施，探索建立“结余留用、合理超支分担”机制，督促指导落实多部门联动考核及考核结果运用。建立医保协议医师、药师制度。建立健全两定机构考核管理机制，推进“互联网＋”医保支付相关工作。

　　（八）深化医疗服务价格改革。严格按照省级医疗服务价格动态调整方案，启动新1轮调价，并通过全省触发评估。落实医疗服务价格重要事项报告制度，加大医药价格监测力度，落实医药价格指数编制工作。

　　（九）推进药品和医用耗材集中带量采购改革。扎实做好国家集采和省际联盟中选产品落地实施工作，严格落实结余留用政策。按照全省统一安排，采取跨省联盟、州市联盟和医疗机构联盟、带量价格联动等多种方式推进带量采购。探索医保基金与医药企业（药品上市许可持有人）直接结算机制。加强药品配送管理，进一步完善配送管理和监督考核机制。落实医药企业信用评价制度。

　　四、夯实高质量发展基础

　　（十）深入实施全民参保计划。推动参保人在居住地、就业地参保，支持新就业形态劳动者参保，促进劳动力合理有序流动。开展重复参保专项核查治理，动态精准掌握不同人群参保情况，有效杜绝重复参保。

　　（十一）优化医保信息平台。持续优化和拓展医保信息平台功能，深化医保信息化标准化应用，推动跨区域、跨部门数据共享。持续做好医保标准编码维护，落实标准应用考核评估机制，推动医保疾病诊断、医疗服务项目等标准与卫生健康部门相关标准的共建共享。加强医保电子凭证、医保服务网厅、云南医保APP、跨省异地就医小程序等推广应用。推进医保移动支付建设，丰富医保电子凭证应用场景，推进医保电子凭证与医院APP、滇医通等公众号深度融合，实现就医挂号、结算、自助办理医保业务的掌上办。

　　（十二）推进法治医保建设。贯彻实施《红河州“十四五” 全民医疗保障规划》，制定任务分解方案，开展年度实施情况评估。严格执行医疗保障行政执法“三项制度”和《云南省医疗保障行政处罚自由裁量基准规则》。推进普法依法治理，加强对《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规的宣传、培训，开展行政执法案卷评查及规范性文件清理，提高依法行政能力。持续推进公平竞争审查制度有效实施，抓好公平竞争审查各项工作落实

　　（十三）加强医保精细化管理。积极申报省级示范点，打造红河州医疗保障重点工作、经办服务示范品牌。加强医保基金预算管理，完善转移支付绩效评价，优化转移支付分配机制。健全医保基金内部审计制度。健全数据安全制度规范，贯彻落实数据分级分类保护制度，严格系统用户权限管理，构建全省一体化安全防护体系。研究制定《医保专家管理暂行办法》。

　　（十四）提高智能监管水平。以省局平台为依托，积极配合推进智能监控知识库和规则库建设，扩大智能监控系统应用范围和应用场景，探索向定点医疗机构、零售药店内部信息系统延伸，加强行为引导和审核，加快实现全方位、全流程、全环节监管。

　　五、提升医保公共服务效能

　　（十五）加快建设全州统一的经办服务体系。推进健全医疗保障经办服务体系改革，全面落实《关于优化医保领域便民服务的若干措施》，探索经办服务向村（社区）综合服务场所、定点医药机构、金融机构等延伸的机制。开展医保经办“规范年”建设，全面落实经办政务服务事项清单和操作规范，推进“十四五”医疗保障服务示范工程建设。做好定点医疗机构协议管理和稽核检查，持续开展审核结算专项治理。贯彻落实定点医疗机构DRG规程和医疗服务协议范本。积极参与推进“出生一件事”一次办，推动生育保险待遇核定与支付“跨省通办”。加快解决州内基本医保关系转移接续问题，推进实现“跨省通办”。

　　（十六）完善异地就医结算机制。贯彻落实基本医疗保险跨省异地就医直接结算管理办法，严格执行全省异地就医直接结算工作考核机制，持续提高直接结算率。继续扩大普通门诊跨省直接结算服务覆盖面，扩大高血压、糖尿病等五种门诊特慢病费用跨省直接结算范围，全面推行门诊特慢病待遇省内异地认定，实现在医疗机构“一站式”办理。推动异地就医费用手工报销线上办理。统一异地就医备案服务，探索跨州区域内和省内异地就医免备案的机制。

　　（十七）加大医保宣传力度。完善医疗保障服务热线知识库，开展全局医保系统医保政策进机关、进社区、进乡村、进企业、进医院“五进”专题宣传活动，扩大医保政策和医保经办服务知晓率。研究改进政务信息工作，加大报送力度。加强政府信息公开，规范政务网站和新媒体及信息系统维护管理。