一、《红河州职工基本医疗保险实施办法》出台背景

近年来，国家和省级制定出台一系列医保管理法规及政策，尤其是2020年中央和省、州党委、政府就深化医疗保障制度改革作出安排部署，2021年国家医保局制定待遇清单，省医保局联合省财政厅印发《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）》（云医保〔2021〕110号），对全省医保政策进行规范统一。我州于2011年制定的《红河州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法》（红政发〔2011〕23号）部分内容与当前国家、省级相关政策不相适应，需进行废止。

为完善我州职工基本医疗保险制度，规范职工基本医疗保险管理和服务，维护职工基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（省政府〔1999〕86号令）等有关法律法规，以及中央和省、州党委、政府关于深化医疗保障制度改革安排部署，结合本州实际，制定了《红河州职工基本医疗保险实施办法》（以下简称《实施办法》）。《实施办法》经过全面分析研判，广泛征求社会各界意见，在反复研究论证、合法性审查和风险评估后，经十三届红河州人民政府第52次常务会议审议通过后印发。

二、《红河州职工基本医疗保险实施办法》主要内容

《实施办法》分为总则、参保缴费、医疗保险待遇、服务管理、基金管理及监督、附则，共计6章共33条。

三、《红河州职工基本医疗保险实施办法》相关解读

（一）参加职工基本医疗保险的范围

全州行政区域内的各类用人单位及其职工，均应参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。全州行政区域内的中央、部省属用人单位，除国家另有规定外，均应按照属地管理原则参加职工医保。

（二）职工参保缴费的缴费基数

全州统一缴费工资基数核定标准。参照省级规定，缴费工资总额构成按统筹区文件规定统一执行。用人单位缴纳基本医疗保险费的基数，为本单位上年度职工月平均工资总额。职工缴纳基本医疗保险费的基数，为本人上年度月平均工资收入。职工本人上年度月平均工资收入超过全省全口径上年度职工月平均工资300％的，以300％为基数缴纳；低于60％的，以60％为基数缴纳。灵活就业人员参加职工医保，缴费基数为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资。

（三）职工医保的参保缴费费率

全州职工医保的单位缴费费率（不含生育保险）为7%，在职职工个人缴费费率为2%；灵活就业人员缴费费率为8%，其中，单位部分按6%计缴，个人部分按2%计缴。

（四）参保职工办理医保退休的最低缴费年限及相关政策

一是参保人员达到法定退休年龄退休时，其最低缴费年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男满30年、女满25年的。二是参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到规定年限的，办理医保在职转退休后，不再缴纳职工医保费，按照规定享受退休人员医保待遇。未达到规定缴费年限的，可以以本人退休前一个月的缴费基数和参保地的单位缴费费率一次性补缴所差年限的职工医保费，享受退休人员职工医保待遇，补缴的医疗保险费不划个人账户；也可以按在职职工缴费至规定缴费年限后，再办理医保在职转退休，享受退休人员职工医保待遇。三是灵活就业人员未参加基本养老保险的，其享受退休人员职工医保待遇的年龄按男满60岁、女满55岁；享受退休人员职工基本医保待遇的最低缴费年限为男满30年，女满25年。

（五）刑满释放人员的缴费年限

刑满释放人员在判刑前参加职工基本医疗保险的实际缴费年限和视同缴费年限按规定合并计算累计缴费年限。

（六）医保基金管理

职工基本医疗保险基金实行州级统收统支、分级管理的办法，统一编制和组织实施基金收支预决算。

（七）基金不予支付范围

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.体育健身、养生保健消费、健康体检；

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

（八）政策执行时间及废止文件

本办法自2024年9月1日起施行。《红河州人民政府关于印发红河州城镇职工基本医疗保险州级统筹实施办法的通知》（红政发〔2011〕23号）同时废止。