按照国家、省关于建立完善职工医保门诊共济保障机制的有关要求，结合我州职工医保工作实际，出台了《红河州人民政府办公室关于印发红河州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（红政办规〔2022〕2号）（以下简称《实施细则》），现将《实施细则》有关政策解读如下：

　　一、政策实施背景

　　随着社会经济的发展，人民群众医疗需求的提高，急需加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，实现制度更加公平更可持续。为进一步增强医保基金保障功能，提升医保基金使用效率，2021年4月13日国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），对建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制作出工作部署，提出实行完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换原则要求。2021年12月22日省人民政府办公厅正式出台了《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕2号）（以下简称《实施办法》），对我省建立完善职工基本医保门诊共济保障机制提出了具体工作任务。按照工作部署，结合红河州实际，坚持目标导向、问题导向、结果导向，通过广泛听取意见，全面分析研判，制定了《实施细则》。

　　二、政策文件依据

　　《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），《国家医疗保障局办公室关于印发〈建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021—2023年）〉的通知》（医保办发〔2021〕35号），《云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法（暂行）的通知》（云政办规〔2021〕2号）。

　　三、政策主要内容

　　（一）明确门诊共济保障对象

　　将参加红河州职工医保的参保人员全部纳入保障范围，实现制度全覆盖。

　　（二）完善个人账户管理

　　一是改进职工医保个人账户计入办法。按照国家、省有关文件规定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。 退休人员个人账户划入比例，暂时维持2022年的划入比例，以后视实际情况逐步调整到红河州当年基本养老金平均水平的2%。

　　二是规范个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买具有国家医保标准编码的药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可以用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费，参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　三是明确了个人账户余额可结转使用和继承。明确了参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

　　（三）建立普通门诊统筹制度

　　红河州职工医保参保人员，在定点医疗机构门诊就诊，产生的符合医保规定的政策范围内医疗费用纳入保障范围。

　　一是起付标准。在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。

　　二是报销比例。参保人员普通门诊政策范围内费用，医保统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%，二级定点医疗机构55%，三级定点医疗机构50%。退休参保人员支付比例较在职职工提高5%。

　　三是支付限额。普通门诊统筹基金年度最高支付限额5000元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过5000元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。

　　（四）规范门诊特殊病及国家医保谈判药品门诊的待遇保障

　　在保持原有政策总体稳定的基础上，按照省级《实施办法》的要求，对门诊特殊病、国家医保谈判药品门诊保障的政策作了起付线的调整。

　　（五）保持现行门诊保障政策连续稳定

　　改革实施后，现行的门诊慢性病、门诊急诊抢救、日间手术等保障政策仍然延续，待遇水平不降低，有效保障参保人员门诊医疗服务需求。

　　（六）做好服务与监督管理

　　一是做好经办服务。落实就医地医保经办机构对异地门诊就医、个人账户使用等的经办服务管理，将符合条件的“互联网+医疗服务”纳入保障范围，逐步建立药品“双通道”保障机制，规范职工基本医疗保险门诊不予支付的范围。

　　二是完善医疗服务。创新门诊就医服务管理办法，严格医保定点服务协议管理，完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。推广多学科诊疗服务模式，优化预约诊疗；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或者按疾病诊断相关分组付费；对重性精神病等不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

　　三是加强基金监管。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》。发挥部门联动机制，严厉打击欺诈骗保行为。

　　四、政策的落地实施

　　《实施细则》自2022年12月31日起施行。职工医保门诊共济保障机制建立后，将有效提升参保人员门诊待遇保障水平，提高个人账户使用效益，满足家庭成员共济使用需求，有利于健全完善多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，推动形成小病、常见病在门诊诊疗的合理就医格局，提升广大参保群众获得感。