各县市医保局、财政局、卫健局：

　　根据《国务院关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施意见》（国办发〔2019〕10号）、《云南省医疗保障局 云南省人力资源和社会保障厅　云南省财政厅　云南省卫生健康委关于印发云南省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案的通知》（云医保〔2019〕87号）、《云南省医疗保障局关于做好生育保险和职工基本医疗保险合并实施经办工作的通知》（云医保〔2019〕108号）和《企业职工生育保险试行办法》等有关规定，为维护女职工合法权益，整合经办管理资源，提高生育医疗保障水平，强化基金共济能力，现就关于做好红河州职工基本医疗保险和生育保险合并实施经办管理工作通知如下：

　　一、合并实施两项保险经办和管理

　　（一）自2020年1月1日起，红河州城镇职工基本医疗保险和生育保险合并实施，按照基本医疗保险属地管理原则，合并前两项保险不在同一参保地医保经办机构参保的，合并后统一归并到参加城镇职工基本医疗保险的医保经办机构办理参保登记。参加红河州城镇职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，用人单位停止单独缴纳职工生育保险费。各县市医保经办机构要对参加城镇职工基本医疗保险的在职职工，一一对应做好生育保险参保登记，同步做好办理职工基本医疗保险和生育保险参保工作。

　　（二）统一基金征缴。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，生育保险费与医疗保险费合并统一由税务部门征收，不单列生育保险基金收入，城镇职工基本医疗保险统筹基金待遇支出设置生育医疗费用支出和生育津贴支出。两项保险合并实施前，职工生育保险基金有结余的并入城镇职工基本医疗保险基金，职工生育保险基金有缺口的由城镇职工医疗保险基金支付。

　　二、两项保险合并缴费费率

　　合并生育保险和医疗保险单位缴费费率，单位职工个人不缴纳生育保险费。合并后的用人单位及灵活就业人员按以下缴费费率缴纳保费。

　　（一）州直、个旧、开远、蒙自、建水、弥勒、泸西、河口等县市参保的财政全额拨款机关、事业单位缴费费率为10.7%；财政差额拨款的事业单位、自收自支的企业及其他单位的缴费费率为11.8%；

　　（二）金平、绿春、元阳、红河、石屏、屏边等县参保的财政全额拨款的机关、事业单位缴费费率为9.7%；财政差额拨款的事业单位、自收自支的企业及其他单位的缴费费率为10.8%；

　　（三）灵活就业人员以个人身份参保的，可以选择按合并后的缴费费率缴纳医疗保险费，在州直、个旧、开远、蒙自、建水、弥勒、泸西、河口等县市参保按10.7%缴纳医疗保险费，在金平、绿春、元阳、红河、石屏、屏边等县参保按9.7%缴纳医疗保险费，也可选择按原城镇职工基本医疗保险缴费费率缴纳医疗保险费。

　　三、合并实施生育待遇支付范围

　　生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，两险合并后从职工基本医疗保险基金中支付，参保人连续缴纳红河州城镇职工基本医疗保险费6个月以上发生符合法律、法规规定的生育医疗费用或施行计划生育手术医疗费用，按下列参保缴费方式情形之一享受生育保险待遇。

　　（一）参保单位属财政全额拨款的机关、事业单位在职职工按参保缴纳费率享受生育医疗费用和生育营养补助待遇，不享受生育津贴待遇；

　　（二）参保单位属财政差额拨款的事业单位、自收自支的企业及其他用人单位在职职工按参保缴纳费率享受生育医疗费用、生育营养补助和生育津贴待遇；

　　（三）灵活就业人员以个人身份选择按合并后规定缴费费率参保的，按参保缴纳费率情形享受生育医疗费用和生育营养补助待遇，不享受生育津贴待遇。未按合并后缴费费率参保，按原职工医保缴纳费率参保的，不享受生育保险待遇；

　　（四）两险合并实施前参加红河州职工生育保险未参加城镇职工基本医疗保险的，其生育保险的连续缴费年限不得合并基本医疗保险计算；

　　（五）用人单位男职工配偶未就业的，可享受生育医疗费用待遇和生育营养补助，如配偶已参加城乡居民基本医疗保险，先按城乡居民基本医疗保险政策享受生育医疗待遇后，按照补差的方式支付生育医疗费用待遇。

　　四、生育津贴的发放标准

　　生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假期限执行。生育津贴待遇包括职工生育享受产假和享受计划生育手术休假。生育津贴以职工所在用人单位上年度职工医疗保险月平均缴费基数为基数，按照职工生育享受产假和职工享受计划生育手术休假的天数计发，由用人单位统一领取。计算公式为：实际计发数=月平均缴费基数（元）÷30（天）×假期天数，具体发放标准按以下天数执行：

　　（一）女职工生育享受158天的产假，难产的（包括剖宫产）增加产假15天，生育多胞胎的每多生育1个婴儿增加产假15天；

　　（二）女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月以上（含四个月）、7个月以下流产的，享受42天产假；怀孕满7个月以上流产的，享受158天产假；

　　（三）放置宫内节育器的，休假7天，产假期间放置的天数顺延。摘取宫内节育器的休假7天；

　　（四）施行输卵管结扎的休假30天，产假期间结扎的天数顺延；施行输精管结扎的休假15天；

　　（五）施行输卵管复通术的休假30天；施行输精管复通术的休假15天。

　　五、生育医疗费用的结算方式和支付标准

　　参保人员到生育定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用，按照“结余归己，超支自付”的原则，实行定额包干结算，通过城镇职工基本医疗保险信息系统结算，生育医疗费用在定点医疗机构直接结算，产前检查费、营养补助和生育津贴，生育起一年内由用人单位或个人（灵活就业人员）统一到参保地医保经办机构按规定标准进行申报结算，医保经办机构拨付给用人单位或个人（灵活就业人员）。

　　（一）生育医疗待遇具体支付标准。1.顺产2500元；2.难产（产钳助产和胎头吸引）3000元；3.剖宫产5000元；4.妊娠4个月以上流产（含四个月）、7个月以下的流产（含人工流产）2000元；5.妊娠4个月以下流产（含人工流产）600元；6.放置宫内节育器（含宫内节育器）450元；7.摘取宫内节育器150元；8.皮埋术200元；9.皮埋取出术150元；10.输卵管结扎术2000元；11.输精管结扎术1000元；12.输卵管复通术2500元；13.输精管复通术2000元；14.多胞胎生育的，每多1胎增加1000元。15.职工生育给予1000元生育营养补助；16.产前检查1000元；17.诊断为原发性不孕不育的，人工授精与试管婴儿每人一次性补助3000元，一人只得补助一次。

　　（二）因生育引起并发症和并发症的住院医疗费用，按照城镇职工基本医疗保险综合病种结算，未达到生育标准的按生育医疗费标准支付。

　　（三）因生育或者计划生育死亡的，给予一次性补助，标准按全州上年度职工月平均工资的6倍给付。

　　（四）退休人员发生生育或者计划生育的，按照本通知规定的医疗费和生育营养费给付。

　　（五）生育医疗费用单独结算，不累计最高支付限额。

　　（六）用人单位或个人欠缴医疗保险费3个月以内补缴欠费的其连续缴费年限累计计算，参保人在欠费期间生育或施行计划生育手术，医疗保险基金按规定支付生育保险待遇；欠费超过3个月以上的其连续缴费年限重新累计计算，医疗保险基金不支付欠费期间的生育保险待遇。

　　六、完善定点就医结算管理

　　生育医疗费用包括检查费、手术费、床位费、药品费、护理费和治疗费，支付范围按照职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录以及职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围执行。各县市医疗保障局要将生育医疗纳入定点管理，与定点医疗机构签订服务协议，相关指标纳入服务协议考核内容。要规范生育医疗服务行为，将生育医疗费用纳入医保支付改革范围，参保职工住院分娩等发生的医疗费用按病种付费，产前检查等发生的医疗费用按人头付费。

　　七、工作要求

　　（一）加强组织领导，明确工作职责。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续社会保障制度的重要内容。各县市要高度重视，加强领导，明确各部门职责，统筹推进两项保险合并实施的各项工作。各县市医疗保障、财政、卫健、税务等各部门要履职尽责，密切配合，切实做好两项保险合并实施工作，及时研究工作中遇到的困难和问题，重要情况及时上报。

　　（二）做好政策宣传，加强舆论引导。各县市要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力，减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

　　红河州医疗保障局 红河州财政局

　　红河州卫生健康委员会

　　2019年11月27日