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红河州医疗保障局关于征求《红河州城乡居民基本医疗保险实施办法(征求意见稿)》意见的公告

文章来源:红河州医疗保障局

发布日期:2022/03/21 09:55

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  为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,促进社会公平正义,增进人民福祉,根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)、《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策(2021年版)的通知》(云医保〔2021〕110号)精神,我局草拟了《红河州城乡居民基本医疗保险实施办法(征求意见稿)》,为有效解决制度不完善、保障有短板等突出问题,现征求社会各界意见,社会公众可对《实施办法(征求意见稿)》提出具体意见或者建议。

  此次公开征求意见时间为:2022年3月21日至2022年3月27日

  若有意见,请发电子邮箱:hhybdybzk@163.com

  联系人:喻黎 联系电话:0873-3729805。

  我们将认真聆听您的每一条意见、建议,衷心感谢您对医疗保障事业的关心、支持和参与。

  红河州医疗保障局

  2022年3月18日

  红河州城乡居民基本医疗保险实施办法(征求意见稿)

  第一章 总  则

  第一条  为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,促进社会公平正义,增进人民福祉,根据《中华人民共和国社会保险法》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策(2021年版)的通知》(云医保〔2021〕110号)精神,结合我州实际,制定本办法。

  第二条  本办法适用于我州行政区域内除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、儿童(含新生儿和婴幼儿)、学生(包括幼儿园、中小学、职业高中、技工学校、大中专院校的在校学生)、长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女以及国家和省规定的其他人员。

  第三条  城乡居民基本医疗保险实行州级统筹、分级管理,坚持统筹城乡协调发展,全覆盖、保基本、多层次、可持续,个人缴费与政府补助相结合,权利与义务相对应,保障适度和收支平衡的原则。

  第四条  医疗保障部门主管城乡居民基本医疗保险工作,负责制定城乡居民基本医疗保险有关配套政策,管理、监督和指导行政区域内城乡居民基本医疗保险工作。

  财政、税务、卫健、教育、公安、民政、残联、乡村振兴、退役军人事务、人力资源和社会保障等部门按照各自的工作职责,协同做好城乡居民基本医疗保险工作。

  州、县市城乡居民基本医疗保险经办机构(以下简称经办机构)负责本行政区域内城乡居民基本医疗保险经办服务工作。

  各乡镇、村委会(社区)按照各自工作职责具体负责行政区域内城乡居民基本医疗保险的相关工作。

  第二章  参保缴费

  第五条  本州行政区域内符合城乡居民基本医疗保险参保条件的人员,按“属地原则”参保缴费。城乡居民基本医疗保险采取家庭、个人、集体(包括学校、幼儿园、村组)等多种方式参保。符合参保条件的城乡居民,凭有效身份证件到指定机构办理参保手续。

  第六条  城乡居民基本医疗保险参保缴费由各县市、乡镇人民政府负责组织实施。参加城乡居民基本医疗保险的居民,可以通过银行代扣、税务代征、网上缴费、手机APP等多种方式缴纳基本医疗保险费。

  鼓励集体、单位或其他社会经济组织对困难城乡居民个人缴费给予资助;允许使用城镇职工基本医疗保险个人账户资金为其父母、配偶、子女等直系亲属缴纳城乡居民基本医疗保险费。

  城乡居民基本医疗保险费征收管理办法由税务部门另行制定。

  第七条  城乡居民基本医疗保险实行年度参保缴费和享受医疗保险待遇。每年的8月1日至12月31日为下一年度参保缴费集中办理期,次年1月1日至12月31日享受相关医疗保险待遇。城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,原则上不予补办,不得享受基本医疗保险待遇,另有文件规定的除外。

  有文件规定的特殊人员,在超过参保缴费集中办理期参保的,原则上当月参保缴费次月享受待遇(有文件要求的除外)。

  第八条  纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的农村低收入人口参保缴费按相关政策规定执行。

  第九条  参保人员所缴医疗保险费按年度一次性缴纳后,已进入医疗保险待遇享受期间的,不予退费;集中办理参保缴费期间因死亡等原因需退费的,受理时限截至当年的12月31日。

  第十条  按国家和省级规定做好基本医疗保险关系转移接续工作。由城乡居民医保转入城镇职工医保的,应先办理城乡居民医保终止参保手续,再按有关规定办理城镇职工医保参保登记手续,不得重复享受医疗保险待遇。            第十一条  新生儿监护人全年均可为其办理参保缴费登记。新生儿自出生后90天内(含90天)办理参保缴费的,自出生之日起享受相关医疗保险待遇;出生后超过90天办理参保缴费的,自参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇。超过集中办理期出生的新生儿,父母双方属红河州户籍,且均参加红河州城乡居民基本医疗保险并符合国家卫生计生政策规定的,出生当年个人不缴费,随父母享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。

  第十二条  复员退伍、刑满释放等人员未能在统筹地区规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的,可在办理户籍等手续后参加城乡居民基本医疗保险,按当年度城乡居民参保筹资标准一次性足额缴纳基本医疗保险费,从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇。

  第三章 基金管理

  第十三条  城乡居民基本医疗保险建立基本医疗保险基金和大病保险基金,不建立个人账户。

  基本医疗保险基金由以下各项构成:

  (一)城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费;

  (二)政府补助资金;

  (三)社会捐助资金;

  (四)城乡居民基本医疗保险基金利息收入;

  (五)其他收入。

  大病保险基金从基本医疗保险基金中划拨,参保居民个人不单独缴费。参加城乡居民基本医疗保险的居民,同时享受大病保险待遇。

  第十四条  城乡居民基本医疗保险基金财务管理应遵守《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国会计法》《会计基础工作规范》《中华人民共和国预算法》《社会保险基金财务制度》等法律法规,会计核算按收付实现制进行核算,以实际发生的业务为依据,如实反映城乡医保基金的财务状况和收支信息,保证会计信息真实可靠,内容完整。

  第十五条  城乡居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理,单独建账、专款专用,任何单位和个人均不得挤占、挪用基金,基金不得用于平衡财政预算,不得用于支付经办人员工作经费。

  第十六条  城乡居民基本医疗保险基金实行州级统筹,分级核算。州、县(市)医疗保障部门按省级要求,通过统一的会计信息系统设置城乡居民医保基金会计核算账套进行核算。

  第十七条  城乡居民基本医疗保险基金预算实行国家统一的社会保险基金预算管理。各级财政和医疗保障部门按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,结合参保人数、筹资标准、待遇标准及医疗费用自然增长等具体情况,编制城乡居民医保基金收支预算草案,经州财政局、州医疗保障局、州税务局审核汇总形成全州的城乡居民医保基金预算。

  第十八条  医保经办机构应当建立健全内部管理制度和基金运行风险预警机制,加强基金收支管理,尽量做到保值增值,定期向社会公布城乡居民基本医疗保险基金收支和待遇享受情况,主动接受社会监督。

  医保、财政、税务、审计、监察等部门依法对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理使用情况进行监督。

  第四章 基金筹集和上解

  第十九条  城乡居民基本医疗保险基金应按国家规定按时、足额筹集。城乡居民基本医保基金实行政府补助和个人缴费相结合的方式筹集,全州执行统一的筹资政策和标准。鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。年度筹资标准和个人缴费标准由医疗保障部门根据国家和省规定向社会公布执行。

  第二十条  城乡居民基本医疗保险基金政府补助按照当年中央和省、州有关补助标准规定执行。州、县市财政应当将城乡居民基本医疗保险的同级政府补助资金纳入年度预算安排,并及时足额拨付到位。

  第二十一条  中央和省、州财政配套的城乡居民基本医疗医险基金统一拨入州级财政专户。县级配套资金及个人缴费资金存入县级财政专户,再按要求上缴州级财政专户。县级基金支出由州级财政专户下拨县市级财政专户,支付医疗费用时,由支出户拨到定点医疗机构。

  第二十二条  县市财政部门应根据当年财政补助标准和辖区内城乡居民参保人数足额配套补助资金,并于每年的11月30前上缴州级财政专户。

  第二十三条  城乡居民大病保险年度缴费标准由州医疗保障局、州财政局按中央、省的规定及医保部门与承保商业保险机构签订的协议,从城乡居民基本医疗保险基金中划拨到承保商业保险机构。

  第二十四条 城乡居民基本医疗保险个人缴费,县市财政、医疗保障部门应于每季结束后次月15日前通过财政专户上解至州级财政专户。

  第五章  基金支出和下拨

  第二十五条 城乡居民基本医疗保险基金支出实行年度预算额度管理。各县市年度城乡居民医保基金支出预算额度由州医疗保障局会同州财政局按考核指标核定(具体考核指标由州医疗保障局会同州财政局研究制定),并于编制次年预算前下达额度通知。县市在编制次年预算时,基金支出严格按照核定的支出预算额度填报,州级按照核定的基金支出预算额度下拨。

  各县市年度支出预算额度一经核定,原则上不予调整。年度实际支出超预算额度的,由县市人民政府自行承担;如遇特殊情况确需调整支出预算额度的,由县市人民政府提出书面申请,经州医疗保障局、州财政局审核后,按基金预算调整程序进行调整。

  第二十六条  医保经办机构要加强城乡居民基本医疗保险基金支付流程管理,规范审核、结算、稽核、审批、支付及对账等流程。

  第二十七条  城乡居民基本医疗保险基金的拨付严格按《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》的规定执行。各县市医疗保障部门根据核定的基金支出额度,按季填报基金拨付申请表,于每季首月5日前附相关材料报州医疗保障局审核、州财政局审批后,于每季首月18号前划拨至县市财政专户。

  第二十八条  各县市要严格按照基金收支预算控制基金支出,本年基金有结余时,于次年3月15日前全额上缴州级财政专户。

  以上基金上解、下拨时间,省级另有规定的从其规定。

  第六章  医疗待遇

  第二十九条  一个保险年度内,参保人员到定点服务机构就医所发生的符合国家及省级规定的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险医用耗材目录、基本医疗保险医疗服务项目和设施范围的医药费用,按本办法规定从城乡居民基本医疗保险基金中支付。

  第三十条  城乡居民基本医疗保险参保居民依照本办法享有门诊医疗待遇、住院医疗待遇、生育分娩医疗待遇、大病医疗保险待遇。

  第三十一条  城乡居民基本医疗保险参保居民在实施国家基本药物零差率销售政策的基层定点服务机构(村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院)就医,按照不同的服务内容分三档享受“一般诊疗费”门诊待遇:

  (一)门诊一般诊查费,每人次6元,其中:个人支付0.5元,统筹基金支付5.5元;

  (二)门诊简单诊疗费,每人次7元,其中:个人支付1元,统筹基金支付6元;

  (三)门诊复杂诊疗费,每人次9元,其中:个人支付2.5元,统筹基金支付6.5元。

  第三十二条  普通门诊(含急诊)。城乡居民基本医疗保险参保居民,在统筹区内实施国家基本药物零差率销售政策的,村卫生室(包括社区卫生服务站)就医所发生的普通门诊医药费由医保基金支付60%;乡级及一级和不上等级的定点医疗机构就医所发生的普通门诊医药费由医保基金支付55%;县级及二级定点医疗机构就医所发生的普通门诊医药费由医保基金支付25%。在县市中医院和乡镇、社区、村级定点医疗机构门诊治疗使用中药的医保基金支付再分别提高5%。

  一个自然年度内,城乡居民基本医疗保险基金为个人支付普通门诊医疗费用的最高限额为600元。

  第三十三条  “两病”门诊。城乡居民基本医疗保险参保居民,未纳入门诊特慢病的糖尿病、高血压(简称“两病”)患者降血压、降血糖用药纳入门诊统筹保障范围,在开通普通门诊报销的村卫生室、乡镇卫生院及统筹区内的二级定点医疗机构使用降血压、降血糖用药政策范围内基金支付比例为60%,年度最高支付限额与普通门诊合并累计,最高不超过600元。

  第三十四条  特殊病、慢性病门诊。红河州城乡居民医保特殊病、慢性病,执行红河州统一的基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种、用药、诊疗范围、医用耗材、待遇保障、经办服务的管理。

  城乡居民基本医疗保险参保居民,门诊特殊病统筹基金年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算。城乡居民门诊特殊病起付标准1200元,报销比例为70%,其中慢性肾功能衰竭和重性精神病不设起付标准,报销比例为90%。

  城乡居民基本医疗保险参保居民,门诊慢性病报销比例为60%,同时患有两个及以上慢性病病种的,其慢性病待遇按照限额最高的病种标准支付,年度统筹基金最高支付限额为3000元,年内统筹基金未使用完的不可滚入下年度使用。慢性病门诊费用由基本医保基金单独支付,不纳入基本医疗保险最高支付限额累计。

  第三十五条  协议期内国家谈判药品门诊。城乡居民基本医疗保险参保居民,购买符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用,扣除10%先行自付费用后的政策范围内费用,每种谈判药每年支付一次起付标准(即起付线)金额1200元,并与住院起付线分别计算,统筹基金支付比例70%,最高支付限额(即封顶线)与城乡居民医保住院最高支付限额合并计算。异地就医购药发生的谈判药费用,按照红河州城乡居民特殊病统筹区外报销待遇政策执行。

  第三十六条  门诊急诊抢救。城乡居民基本医疗保险参保居民在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救(含院前急诊抢救),根据救治医疗机构级别(一级及以下按一级执行),政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行,统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。费用未达起付标准的统筹基金不予支付。

  第三十七条  参保居民住院医疗保险待遇按照下列规定执行:

  (一)起付标准:参保居民在统筹区内或统筹区外一级和不上等级定点医疗机构住院起付费200元;在统筹区内二级定点医疗机构住院起付费500元;在统筹区外二级(包括省外)定点医疗机构住院起付费600元;在统筹区内三级定点医疗机构住院起付费700元;在统筹区外三级定点医疗机构(包括省级和省外)住院起付费1200元。

  (二)报销比例:参保居民在统筹区内或统筹区外一级和不上等级定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费,医保基金支付比例85%;在统筹区内或统筹区外二级定点医疗机构住院符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的政策范围内医疗费,医保基金支付比例80%;在统筹区内的县市中医定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费,医保基金支付比例再提高5%;在统筹区内或统筹区外三级定点医疗机构住院符合转诊转院规定并办理相关转诊转院手续发生的政策范围内医疗费,医保基金支付比例60%。

  在州内县域外二级定点医疗机构住院不符合和不办理转诊转院手续发生的政策范围内医疗费,医保基金支付比例74%;在州内三级定点医疗机构住院及在统筹区外所有的定点医疗机构住院不符合和不办理转诊转院手续发生的政策范围内医疗费,医保基金支付比例50%。

  (三)一个自然年度内,城乡居民基本医疗保险基金为个人支付住院费用的最高限额为15万元。

  (四)城乡居民住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。下级医院转上级医院,住院起付费应按上级医院的起付标准补差;上级医院转下级医院,下级医院不再收取住院起付费。以出院日起开始计算5天内为有效转院登记时限,起付费补差;间隔超过5天后再次入院,起付费重新计算。

  第三十八条  生育分娩医疗待遇。参保孕产妇在统筹区内一级、二级定点医疗机构住院分娩,实行单病种包干支付,其中:顺产医疗费用包干支付标准1800元;剖宫产医疗费用包干支付标准二级定点医疗机构2700元、一级定点医疗机构2100元。参保孕产妇在统筹区外一级、二级定点医疗机构住院分娩,按照普通住院进行结算。住院分娩单病种包干支付实行定点医疗机构“结余留用、超支不补”个人不承担费用。

  参保孕产妇在统筹区内或统筹区外三级定点医疗机构住院分娩,实行单病种限额支付,其中:顺产医疗费用限额支付2400元,剖宫产医疗费用限额支付3400元。住院分娩医疗费用达不到限额标准的,医保基金按实际费用支付;超出限额标准的,医保基金按限额支付,超出限额部分由个人负担。

  农村孕产妇住院分娩补助按相关规定执行。医保基金对到非协议定点医院住院分娩的、孩子出生没有出生医学证明的不予支付。因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况,按普通住院医保待遇标准进行结算。

  第三十九条  大病医疗保险待遇。参保居民,一个自然年度内发生的住院费用(含门诊特殊病、门诊急诊抢救、门诊谈判药、日间手术),经居民医保支付后,政策范围内费用个人自付累计超过1万元(含1万元)的部分,1万元至2万元(含2万元)报销比例为60%,2万元至3万元(含3万元)报销比例为70%,3万元以上报销比例调整为80%。年度累计报销封顶线为20万元。由相关部门确定的农村低收入人口及有文件规定的特殊人群,大病保险报销比例提高5%,取消大病保险最高支付限额。

  参保居民在统筹区内或统筹区外的定点医疗机构住院,不符合和不办理转诊转院手续发生的医疗费,城乡居民大病保险支付比例降低10%。

  第四十条  22种重大疾病住院待遇。儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症20类重大疾病,住院发生的政策范围内费用,统筹基金支付比例不低于70%。终末期肾病、重性精神疾病2类重大疾病,住院发生的政策范围内费用,统筹基金支付比例90%。

  第七章  医疗服务与就医管理

  第四十一条  城乡居民基本医疗保险定点医疗机构实行协议管理,按照“宽进严管”的原则,将现有城乡居民基本医疗保险定点医疗机构全部纳入协议管理。互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议,其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用,由属地经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

  第四十二条  按属地管理原则,医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策,在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对经办机构、定点医疗机构进行监督。经办机构负责协议定点医疗机构的准入、退出和日常监管;同时,建立健全激励约束、考核评价和动态准入退出机制,规范医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长。

  第四十三条  定点医疗机构应成立相应的管理部门,具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等,严格执行城乡居民基本医疗保险政策和服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好城乡居民基本医疗保险的内部管理和服务工作。

  第四十四条  定点医疗机构具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息,为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库,按规定使用国家统一的医保编码。为保障医保业务网络安全,各定点医疗机构应专网专用,专机专用,医保业务终端设备不得接入互联网或其他。

  第四十五条  定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策,优先使用集中带量采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在医疗保障行政部门规定的平台上采购,并真实记录“进、销、存”等情况。

  第四十六条  城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构应当严格执行城乡居民基本医疗保险有关政策规定,坚持诚信经营,严格履行服务协议,自觉规范医疗服务行为,做到合理收治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。

  第四十七条  参保居民转诊转院落实分级诊疗制度,执行双向转诊,按照逐级转诊要求。州内转诊转院:城乡居民参保人员应首选统筹区二级及以下定点医疗机构作为其就诊医疗机构。经首诊医疗机构确认无法诊治的,主治医师填写《红河州基本医疗保险转诊(转院)申请备案表》,科主任、医保科(办)审核签字后到参保地医保经办机构办理相关手续转往上级(或下级)医疗机构进一步治疗。参保患者从上级定点医疗机构转往下级定点医疗机构进行康复治疗的转院经办规程,由上一级医疗机构填写《红河州基本医疗保险转诊(转院)申请备案表》向参保地医保经办机构办理备案手续。州外转诊转院:对于在州外务工、走亲访友的参保人员患病时,原则上参照分级诊疗的政策执行,即先到当地二级及以下定点医疗机构就诊(按符合转诊转院比例报销),然后根据病情需要再办理转诊手续,通过致电所属医保经办机构办理转诊转院备案手续,即可在转入医疗机构进行即时结算;对于不受首诊医疗机构限制的参保居民在州外就诊住院的,需通过致电所属医保经办机构办理备案手续,方可进行即时结算。对于系统无法即时结算的,由参保人员先垫付医疗费用,再到参保地医保经办机构进行报销,报销时需提供以下就诊资料:出院证、发票、费用清单、社会保障卡(医保电子凭证)、银行账号等,急诊患者还须提供急诊抢救记录和急诊发票。城乡居民参保人员因病情需要转往省外就医的,原则上需由省级三级医疗机构出具转院审批表或诊断证明到属地医保经办机构进行备案方可进行跨省异地就医联网结算,报销比例按符合转诊转院比例报销。

  第四十八条  在异地长期居住的参保居民,由本人申请,填写《红河州城乡居民基本医疗保险异地安置人员就医审批表》,报参保地经办机构备案。

  第八章  费用结算

  第四十九条  城乡居民基本医疗保险实行持卡(证)就医结算医疗费用。

  参保居民在实现联网结算的协议定点医疗机构发生的医疗费用,个人应承担的部分,由个人与医疗机构结算;应由基金支付的部分,由协议定点医疗机构向经办机构申报结算。

  第五十条  参保居民在协议定点医疗机构发生的未实现联网结算的医疗费用,先由个人垫付,再凭定点医疗机构出具的出院证明、医疗费用发票、费用清单、患者身份证明等资料原件,到参保地经办机构报销,费用报销受理截止时间为次年12月20日。

  第五十一条  经办机构要加强对协议定点医疗机构医疗费用的监管,按月及时结算医疗机构垫付的医疗费用。统筹区内协议定点医疗机构实行联网结算,在确保基金安全的前提下,以全年基金预算总额为基础,完善付费方式,逐步推行按打包付费、疾病诊断(DRGs)分组付费、总额预付、病种付费、床日付费等多种付费方式,建立健全奖惩并重的激励和约束机制,规范医疗服务行为,遏制不合理医疗费用增长。

  统筹区外开通异地结算网络的定点医疗机构按异地就医相关规定结算。

  第五十二条  有下列情形的,参保居民就医发生的医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金不予支付:

  (一)应当由工伤保险基金支付的医疗费用。

  (二)应当由第三人负担的医疗费用。

  (三)应当由公共卫生负担的医疗费用。

  (四)在境外(含港澳台地区)就医的医疗费用。

  (五)使用超出云南省城乡居民基本医疗保险用药、诊疗项目和医用耗材支付范围的药品、耗材和诊疗费用。

  (六)打架斗殴、自杀、自残、违法犯罪行为等自身因素所致本人人身损害的医疗费用(因精神疾病导致的自杀、自伤除外)。

  (七)参保居民未取得驾驶资格、酒驾、因实施违法犯罪等行为造成自身损害的;参保居民因驾驶盗抢、报废、改装、无牌无证等车辆或故意制造交通事故,造成本人自身损害的。

  (八)各种整容、整形、镶牙、安装假肢、配眼镜、购买避孕药具、性具模型等所产生的费用。

  (九)就医车旅费、急救车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、点名手术附加费等费用。

  (十)住院期间的陪床费、护工费、优质优价服务费、手术病人的安全保险费等费用。

  (十一)乡村卫生人员预防、体检、保健工作直接产生的费用。

  (十二)挂名住院或冒名顶替住院等欺诈行为的医疗费用。

  (十三)法医鉴定费、劳动伤残鉴定费以及戒毒、戒酒、生理性缺陷检查治疗产生的费用。

  (十四)不孕不育、计划生育手术(放环、取环、结扎及复通)、引产(病理性除外)、人流(病理性除外)、违反计划生育政策产生的费用。

  (十五)违反有关政策或按有关规定不该补助的其他医疗费用。

  第九章  保障措施

  第五十三条  县市人民政府应当建立城乡居民基本医疗保险工作责任制,完善有关工作措施,组织实施本行政区域城乡居民基本医疗保险工作。

  第五十四条  城乡居民基本医疗保险实行计算机网络信息化管理,县市经办机构网络互通,信息共享,连接乡镇及其所属村委会(社区)服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系,实现信息网络在城乡管理服务机构全覆盖。

  城乡居民基本医疗保险信息系统接入省医保中心医疗保险异地结算平台,实现城乡居民在全省范围内持卡就医即时结算。

  第五十五条  城乡居民大病医疗保险可通过政府购买服务的方式由商业保险公司承办或采取联合办公的方式运行,提升经办服务水平和能力,增强基金的抗风险能力。

  第十章  法律责任

  第五十六条  各级医疗保障经办机构应当建立城乡居民基本医疗保险定点医药机构医保协议管理、考核等制度,对定点医药机构遵守医疗保障法律法规、执行医疗保障政策和履行医疗保障服务协议等情况进行监督、考核、评估。

  第五十七条  各级医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合,并建立联席会议制度,定期或不定期开展联合检查,形成联合监管模式。

  医疗保障经办部门应当建立和完善医疗保障协议动态监管和准入退出机制;强化对定点医疗机构执行医保政策和履行医疗保障服务协议进行考核、评估,并将考核、评估结果与医保基金分配、支付挂钩;积极推进医保智能审核和实时监控系统运用,将智能审核结果与医保基金监管相结合;逐步建立和完善医保执业医师制度,将医保服务行为与医保医师挂钩。

  第五十八条  医疗保障经办机构根据定点医药机构违约行为的性质和情节严重程度,分别或同时给予警示约谈、限期整改、拒付费用、暂停结算、追回基金、要求支付违约金、暂停协议或医保结算、中止或解除协议等处理,可同时暂停医保医师服务资格、暂停科室结算等。

  第五十九条  医疗保障经办机构根据医保政策规定和服务协议约定,开展医疗保障基金稽查审核(以下简称稽核)工作,采取现场稽核、非现场稽核等方式,对定点医疗机构和参保人员发生的医疗费用以及相关医疗服务行为,进行日常稽核、专项稽核和重点稽核。

  定点医疗机构和参保人员在接受稽核时,应予以配合,按要求提供所需资料,不得拒绝检查、虚报、谎报、瞒报。

  第六十条  医疗保障经办机构在对定点医疗机构进行稽核时发生以下情况,医疗保障经办机构可采取暂停医保结算,并关闭医保结算系统。

  (一)拒绝、阻挠或不配合监督检查的;

  (二)未按要求或规定的时限内,提供所需材料或数据的;

  (三)未按规定建立会计账务、保存会计资料的;

  (四)提供虚假证明材料的;

  (五)未真实记录药品、耗材“进、销、存”情况的;

  (六)未严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的。

  第六十一条  医疗保障经办机构应加强对定点医疗机构遵守医疗保障法律、法规、有关政策和履行医保服务协议的监督与管理。医疗保障经办机构发现定点医疗机构存在违反医疗保障法律、法规行为的,应当报请医疗保障行政部门依法依规进行处理;医疗保障经办机构发现定点医疗机构存在违反医保服务协议约定情形的,应严格按照医保服务协议约定进行处理。

  第六十二条  参保人员应当严格遵守医疗保障相关法律、法规以及有关政策的规定,自觉维护医疗保障基金安全,参保人员隐瞒第三人责任或骗取、套取医疗保障基金的,一经查实,严格按有关法律法规严肃处理,构成犯罪的依法追究刑事责任。

  第六十三条  各级医疗保障部门、医疗保障经办机构、基层经办机构及其工作人员,滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守、收受贿赂、贪污和挪用医疗保障基金的,对相关责任人依法严厉查处;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第六十四条  医疗保障经办机构依照医疗保障服务协议约定对定点医药机构违约行为进行处理时,对可能涉及行政处罚、司法处理或需要其他专案处理的,医疗保障经办机构应当依法报请同级医疗保障行政部门处理;定点医疗机构涉嫌犯罪的,移送司法机关依法追究刑事责任。

  第十一章  附  则

  第六十五条  对暴发性、流行性传染病和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人救治的医疗费用,由各级人民政府综合协调解决。

  第六十六条  城乡居民医保待遇政策根据我州经济社会发展水平、医保基金运行情况等由州医保局适时进行调整,不再另行发文。

  第六十七条  本办法自2022年X月X日起施行。原《红河州人民政府关于印发红河州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(红政发〔2017〕37号)相关政策与本办法不一致的,以本办法为准。国家、省有新规定的,从其规定。

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红河州司法局《关于废止<云南省红河哈尼族彝族自治州矿产资源管理条例><云南省红河哈尼族彝族自治州发展个体工商户和私营企业条例><云南省红河哈尼族彝族自治州农村合作医疗条例>的决定(草案)》公开征求意见的公告

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