新闻发布会现场

    为贯彻落实习近平总书记关于医保工作重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，持续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，筑牢医保基金安全防线，强化定点医药机构和参保人员法治意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，4月14日上午，红河州医疗保障局举行2022年全州医保基金监管集中宣传月活动新闻发布会。

红河州医疗保障局党组成员、副局长李志昌主持新闻发布会

尊敬的各位领导、同志们：

　　为贯彻落实习近平总书记关于医保工作重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，持续巩固《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传成效，筑牢医保基金安全防线，强化定点医药机构和参保人员法治意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。今天，我们在这里召开2022年全州医保基金监管集中宣传月活动新闻发布会。

　　本次新闻发布会以视频会议的形式召开，主会场设在红河州医疗保障局会议室，各县（市）医疗保障局设分会场，分会场共计244人参加。

　　首先，由我介绍州级主会场参会的人员，他们分别是红河州医疗保障局党组书记、局长钱桂芹，红河州公安局刑侦支队副支队长张宝富以及红河州检察院、红河州法院、红河州司法局、红河州卫生健康委员会、红河州市场监督管理局、两定机构、大病经办保险机构等单位领导和负责同志和各新闻媒体记者。

　　今天的会议一共有四项议程：

　　一是由红河州医疗保障局、红河州公安局分别通报全州近3年打击欺诈骗保取得的成果；

　　二是由红河州医疗保障局、红河州公安局分别通报近3年打击欺诈骗保典型案件；

　　三是向医疗保障基金监管社会义务监督员代表颁发聘用证书；

　　四是由红河州医疗保障局党组书记、局长钱桂芹宣布2022年全州医保基金监管集中宣传月活动启动。

　　首先进行第一项议程，由红河州医疗保障局党组书记、局长钱桂芹通报全州近3年打击欺诈骗保取得的成果并作工作要求。

红河州医疗保障局党组书记、局长钱桂芹发布新闻

各位领导、定点医药机构代表、媒体记者朋友们：

　　今天举行红河州医疗保障局成立以来第四次医保基金监管集中宣传月启动仪式。医疗保障关乎人民群众健康福祉，关乎人民群众的切身利益，是重大的民生工程、民心工程。近年来，以习近平同志为核心的党中央高度重视医疗保障工作，党中央、国务院多次对打击欺诈骗保工作做出指示批示。在国家医疗保障局、省医疗保障局、州委、州政府的领导指导下，红河州医疗保障局努力管好用好人民群众的救命钱，医疗保障基金监管工作取得了显著成绩。当前，医保基金监管仍然面临严峻形势，欺诈骗取医疗保障基金的行为屡禁不止、花样翻新。少数医药机构和个人利欲熏心，法律意识淡薄，将医保基金视为“唐僧肉”，能骗则骗、能套则套；有的医疗机构降低入院标准，过度治疗、虚假治疗，医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，医保基金使用监管缺乏统一明确规范，欺诈骗保问题持续高发频发，监管形势一直比较严峻。

　　2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》因时因势出台，充分体现了党中央、国务院对医疗保障基金监管工作的高度重视，同时也是医疗保障系统认真贯彻法治思想的具体行动，弥补了当前我国医保基金监管法治及规范保障方面的不足；该条例以行政法规的形式，对社会保险法相关条文进行了细化，同时又整合升华了散落在各类政策文件中的医保行为规范，充分体现了完善法治、依法监管的根本要求。对于加快推进医保基金监管改革、提升医保治理法治化水平，更好地维护公民医疗保障合法权益，产生了重要作用。

　　2019年至2021年，全州打击欺诈骗取医保基金专项治理工作主要采取专项检查和交叉检查相结合，重点抽查和全面核查相结合，举报核实和日常监管相结合，属地监管和飞行检查相结合的监管模式，着力遏制医药机构违规收费、过度检查、空（挂）床住院、以药换药、虚假上传结算数据以及用社保卡结算生活用品食品等违规行为，切实维护医保基金安全，提高监管服务效率。

　　在过去的3年里，在州委、州政府和省医保局的领导下，在各相关部门的支持配合下，在13县（市）的共同努力下，全州累计检查定点医药机构8339家，处理定点医药机构2513家，其中，移送司法机关8家，移交纪检监察机关2人。涉及医保基金15384.27万元，其中，追回基金本金11354.5万元，收缴违约金1102.97万元，行政罚款2920.68万元。查处参保人员违法违规案件54件，累计131人次。涉及医保基金51.95万元。查出内部人员内外勾结骗保案1件，涉及医疗保障基金97万余元。查处医疗机构违规收取参保人自付费用451.99万元，涉及医疗机构56家，涉及参保人402,213人，并责令医疗机构将多收参保人自付的违规费用全部退还参保人。红河州打击欺诈骗保联席会议各成员单位在各自职责范围内积极履职，齐抓共管打击欺诈骗保的机制初步形成。

　　2021年以来，在省纪委监委、州纪委监委、省医保局的统一领导下，全州开展涉及侵害群众利益的涉医违规行为专项行动，截至2022年2月24日，通过医疗机构自查、日常检查、专项检查、飞行检查，共检查出涉及侵害群众利益的违规金额264.67 万元。针对此次专项行动查出的违规费用，按照“谁违规、谁担责、谁退款”的原则，已退还侵害人民群众利益的金额为145.92万元，剩余118.75万元，仍在积极清退中，通过此次专项行动，增强了群众的获得感和幸福感。

　　近3年来，红河州打击欺诈骗保工作成果显著，是每一个医保工作者共同努力的成绩，我们将继续巩固前期取得的成果，将打击欺诈骗保工作继续抓紧、抓实、抓好。借此机会，我向全州医疗保障部门、两定机构及广大参保人提出以下倡议：

　　一是坚守“主人翁”意识，珍惜医保权益。全州各县（市）医疗保障部门要充分依托本次医保基金集中宣传月活动，扩大宣传面、加大宣传力度，向全州医保参保人员、定点医药机构及从业人员倡议坚持从我做起，牢固树立维护医保基金安全的主体意识，珍惜医保权益，自觉抵制各类欺诈骗保行为，共同使用好、维护好医保基金。

　　二是筑牢医保法制建设，齐心凝聚监管合力。全州各县（市）医疗保障部门要加强引导和组织全州各定点医药机构、参保人学习《医疗保障基金使用监督管理条例》及其他法律法规、政策规定和欺诈骗保典型案例，从而在全州范围内提高人人“不敢骗”“不能骗”“不想骗”，合法合规使用医保基金的思想意识。

　　三是坚守医保基金“警戒线”，不碰欺诈骗保“高压线”。全州各县（市）医疗保障部门要加强对辖区内各定点医药机构的监管力度，全州各定点医药机构要坚守底线原则，在规范诊疗行为上做文章，同时强化内部管理，规范医护人员的诊疗行为，严防过度治疗、过度检查等欺诈骗保行为的发生，充分认识欺诈骗保行为的严重后果，积极自查风险漏洞，健全完善管理措施，做到触类旁通、引以为戒。

　　同志们，医保基金的安全关系到社会的安定与繁荣，让我们切实履行责任，在全州范围内营造守护医保基金安全的浓厚氛围，共同织密基金监管网，共筑医保防护线。

　　下面请红河州公安局刑侦支队副支队长张宝富通报全州近3年打击欺诈骗保取得的成果。

红河州公安局刑侦支队副支队长张宝富发布新闻

　　自公安部会同国家医保局、国家卫健委等部门联合部署开展依法打击欺诈骗保专项整治行动以来，全州公安机关充分发挥职能作用，本着对人民群众“看病钱”“救命钱”高度负责的态度，将打击诈骗医保基金犯罪作为公安机关“我为群众办实事”实践活动的一项重要内容，精心组织开展专项打击工作。

　　近3年来，红河州公安机关共接收医疗保障等相关部门移交的线索12条，受理并侦办诈骗医保基金案件16起，其中，医药机构诈骗3起、参保人诈骗13起；抓获犯罪嫌疑人员24人，移交司法机关起诉23人，追缴被骗医保基金52.35万余元，联合医保等相关部门查处医药机构3家，形成了依法严厉打击诈骗医保基金违法犯罪强大震慑。

　　一、部门联动，全面挖掘问题线索

　　全州各级公安机关与同级医保部门建立线索移交机制，共同梳理可疑线索；充分发挥公安机关点多面广信息渠道多元的优势，广泛收集举报线索；联合医保、卫健、市场监管等部门对定点医药机构进行走访，全面摸排违法犯罪线索。

　　二、突出重点，形成严打高压态势

　　全州公安机关紧紧围绕医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等重点诈骗医保基金犯罪行为，以零容忍的态度，依法严厉打击各类诈骗医保基金犯罪活动。

　　三、联合作战，形成打击整治合力

　　全州公安机关与各级医保部门成立联合工作组，协调解决打击整治工作中遇到的困难和问题；强化行刑衔接，形成整体合力；在办案过程中注重及时发现隐患漏洞，通报有关部门完善监管机制，加强源头防范，预防和减少此类案件的发生。

　　下一步，全州公安机关将继续深入学习贯彻习近平总书记重要指示批示精神，坚持以打开路、以打促防、多措并举、整体发力，加强与医保、卫健等部门的沟通协作，持续加大打击诈骗医保基金犯罪力度，集中力量重点查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人，确保专项行动取得更大成效，坚决维护人民群众切身利益。

　　下面进行第二项议程，由我负责通报近3年打击欺诈骗保典型案件。

　　一、金平苗族瑶族傣族自治县人民医院，在2020年1月1日至2020年12月31日期间，存在以重复收费、分解收费、将非医疗保险诊疗项目替换成医疗保险诊疗项目列入医疗保险支付范围、虚报假传药品数据的方式，造成医疗保障基金损失，涉及医保统筹基金310408.49元。金平县医疗保障局于2021年11月4日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金310408.49元；2.处造成损失金额310408.49元2倍的罚款，即罚款金额620816.98元。

　　二、绿春万康医院，在2020年1月1日至2021年5月18日期间，存在以串换药品和诊疗项目、超标准收费以及将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等方式，造成医疗保障基金损失，涉及医保统筹基金168788.51元。红河州医疗保障局于2021年11月19日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金168788.51元；2.处造成损失金额168788.51元1倍的罚款，即罚款金额168788.51元。

　　三、蒙自市中医医院，在2019年1月1日至2020年4月30日期间，存在以虚报假传药品耗材数据、分解收费以及将非医疗保险诊疗项目替换成医疗保险诊疗项目列入医疗保险支付范围的方式，造成医疗保障基金损失，涉及医保统筹基金553279.05元。蒙自市医疗保障局于2020年8月17日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金553279.05元；2.处造成损失金额553279.05元2倍的罚款，即罚款金额1106558.10元。

　　四、蒙自百合通大药房，在2019年1月1日至2021年5月18日期间，存在以串换药品，将实际未销售的药品数据串换成已销售的药品数据上传到医保系统进行报销，以及将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等方式，造成医疗保障基金损失，涉及医保统筹基金282952.20元。蒙自市医疗保障局于2021年9月24日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金282952.20元；2.处造成损失金额282952.20元1倍的罚款，即罚款金额282952.20元。

　　五、弥勒慈安精神病医院，在2020年1月1日至2021年6月30日期间，当事人存在以超标准收费、重复收费、虚构医药服务项目和违反诊疗规范提供过度的诊疗服务等方式，造成医疗保障基金损失，涉及医保统筹基金128862.96元。弥勒市医疗保障局于2022年1月5日依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条和第四十条的规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金128862.96元；2.对超标准收费、重复收费、违反诊疗规范过度诊疗的违法行为，处造成损失金额84176.69元1倍的罚款，罚款人民币84176.69元；3.对虚构医药服务项目的违法行为，处造成损失金额44686.27元2倍的罚款，罚款人民币89372.54元。上述两项共计罚款人民币173549.23元。

　　六、封某某，泸西县人。2020年9月5日封某某乘坐他人酒后驾驶的机动车辆发生交通事故所致，为报销其医疗保险费用，虚构受伤事实造成医疗保障基金及医疗救助基金损失，涉及金额5482.87元。泸西县医疗保障局于2021年4月6日依据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《中华人民共和国行政处罚法》第三条的规定作出行政处罚：1.责令退回造成损失的医疗保障基金5482.87元；2.处造成损失金额5482.87元2倍的罚款，即罚款金额10965.74元。

　　下面请红河州公安局刑侦支队副支队长张宝富通报近三年打击欺诈骗保典型案件。

　　医疗保障基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。近年来，红河州公安机关与医保、卫健等部门协作联动，以“零容忍”的态度，依法严厉打击诈骗医保基金犯罪，切实保障人民群众的合法权益。现在通报几起欺诈骗保的典型案件。

　　一、金平县周某某诈骗案

　　2021年4月，金平县公安局在办理“周某某被故意伤害案”过程中发现，金平县周某某与他人酒后发生争斗，事后周某某谎称自己右前臂受伤到金平县人民医院治疗，涉嫌通过虚构事实的方式骗取医保基金。通过调查，发现周某某确实通过虚构受伤事实报销了医疗费用10375.26元。依据《中华人民共和国刑法》，2021年4月，金平县人民法院依法作出判决，被告人周某某犯诈骗罪，判处有期徒刑八个月，缓刑一年，并处罚金2000元。目前，损失的医保基金10375.26元已全部追回。

　　二、红河县李某某诈骗案

　　2020年4月25日，红河县李某某因患有慢性肾功能衰竭，为了让其及时住院治疗，其丈夫李某周借用李某某的姐姐的身份证在个旧市人民医院办理住院手续，冒用其姐姐的身份信息骗取医保待遇，报销李某某的医疗费用。李某某及其丈夫李某周自2020年4月25日至7月30日期间在红河县人民医院和个旧市人民医院共实施七次诈骗医保行为，骗取的基本统筹资金28967.44元、大病保险5251.96元，共计34219.4元。依据《中华人民共和国刑法》，2021年12月，红河县人民法院依法作出判决，被告人李某某、李某周二人均犯诈骗罪，判处有期徒刑一年三个月，缓刑两年，追缴被骗医保基金34219.40元。

　　三、金平县余某顺等4人诈骗案

　　2019年8月15日，金平县余某顺驾驶轮式拖拉机发生交通事故，造成乘坐人员李某能、高某成等人不同程度受伤，送红河州第一人民医院救治。2019年8月26日事故双方三人之子李某海、曹某黑、余某猛到金平县医保中心，故意隐瞒交通事故导致李某能、高某成外伤的事实，编造“因砍柴不小心被树砸到，导致受伤”的虚假事实，骗取医疗保险待遇，涉案金额达51.5975万元。依据《中华人民共和国刑法》，2020年11月，金平县人民法院依法作出判决，余某顺、余某猛、李某海、曹某黑均犯诈骗罪。被告人余某顺、余某猛2人判处有期徒刑三年，缓刑四年，并处罚金5000元；李某海、曹某黑2人判处有期徒刑二年四个月，缓刑三年，并处罚金3000元。

　　在此，公安机关提醒每一位参保人，维护医保基金安全，事关你我，人人有责。请广大参保人员增强法律和风险防范意识，妥善保管好自己的医保卡(医保电子凭证)，不出租、不出借，自觉抵制冒名就医、使用虚假票据报销、超量开药并转卖药品、重复享受医保待遇、伪造证明材料骗取医保基金等违法违规行为。发现骗保行为，请及时向当地医保部门予以举报，医保部门查实后将按规定予以奖励，合力守护人民群众的“救命钱”。

　　下面进行第三项议程，请红河州医疗保障局党组书记、局长钱桂芹向医疗保障基金监管社会义务监督员代表王星颁发聘用证书。

　　下面进行第四项议程，请红河州医疗保障局党组书记、局长钱桂芹宣布2022年全州医保基金监管集中宣传月活动正式启动。

红河州医疗保障局党组成员、副局长李志昌：

　　各位领导和同志们，刚才，钱局长和陶静支队长分别对红河州医疗保障局、红河州公安局近3年打击欺诈骗保取得的成果和典型案件进行了通报，同时向聘任的医疗保障基金监管社会义务监督员代表王星颁发了聘用证书。由此可以看出，全州在打击欺诈骗保工作取得的成绩以及态度和决心。从现在开始，2022年全州医保基金监管集中宣传月活动正式开始，各县（市）医疗保障局、各单位、各定点医药机构要高度重视，严格按照宣传月的要求安排部署，从讲政治、顾大局的高度，扎实推进宣传月的各项工作，确保基金监管集中宣传月活动走深走实，为营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围取得实效，共同织密织细医保基金监管网，筑实筑牢医保基金防护线。

　　今天的会议到此结束，谢谢大家！