红河州医疗保障局联合红河州卫生健康委员会印发《关于调整尿毒症患者门诊透析医保支付政策的通知》，现将政策出台背景和主要内容解读如下：

　　一、政策出台的背景

　　红河州自2013年5月开始执行云南省关于尿毒症的统一报销政策，至今已为全州参保尿毒症患者减轻很多的医疗费用，但随着经济社会发展，医疗成本的不断提高，原有的报销政策已不能满足患者医疗的需求，依据《红河州卫生局 红河州人力资源和社会保障局 红河州民政局转发云南省卫生厅 云南省人力资源和社会保障厅 云南省民政厅关于做好云南省城乡居民尿毒症与重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（红卫字〔2013〕165号）、《红河州人力资源和社会保障局 红河州卫生和计划生育委员会关于慢性肾功能衰竭等101个病种实行按病种结算的通知》（红人社发〔2017〕376号）两个文件，调整了尿毒症患者门诊透析医保支付政策，切实提高参保尿毒症患者的治疗水平。

　　二、主要内容

　　包括调整医保支付门诊透析次数、定额包干费用支付标准、结算标准等内容。

　　（一）医保支付门诊透析次数标准

　　1.门诊血液透析。门诊血液透析医保支付次数调整为每月不超过12次（根据患者病情，包含血液透析滤过或血液灌流1次）。若因参保患者病情需要增加门诊血液透析次数的，由定点医疗机构向参保患者的参保地医保经办机构提出申请，待审批后，可适当增加血液透析次数，但是血液透析滤过或血液灌流次数不可增加。

　　2.门诊腹膜透析。门诊腹膜透析医保支付次数调整为每月105次。若因参保患者病情需要增加门诊腹膜透析次数的，由定点医疗机构向参保患者的参保地医保经办机构提出申请，待审批后，可适当增加腹膜透析次数。

　　（二）定额包干费用支付标准

　　1.门诊血液透析支付标准为：三级医疗机构（一类收费医院）血液透析每人每次600元，医保定额支付540元，个人支付60元；二级医疗机构（二类收费医院）血液透析每人每次550元，医保定额支付495元，个人支付55元；一级医疗机构（三类收费医院）血液透析每人每次500元，医保定额支付450元，个人支付50元.

　　2.门诊血液透析滤过支付标准为：三级医疗机构（一类收费医院）血液透析滤过每人每次1200元，医保定额支付1080元，个人支付120元；二级医疗机构（二类收费医院）血液透析滤过每人每次1000元，医保定额支付900元，个人支付100元。

　　3.门诊血液灌流支付标准为：三级医疗机构（一类收费医院）血液灌流每人每次1500元，医保定额支付1350元，个人支付150元；二级医疗机构（二类收费医院）血液灌流每人每次1400元，医保定额支付1260元，个人支付140元。

　　4.门诊腹膜透析支付标准为：三级医疗机构（一类收费医院）腹膜透析每人每次60元，医保定额支付54元，个人支付6元；二级医疗机构（二类收费医院）血液透析每人每次55元，医保定额支付49.5元，个人支付5.5元；一级医疗机构（三类收费医院）血液透析每人每次50元，医保定额支付45元，个人支付5元。

　　（三）结算标准

　　尿毒症门诊透析（包含腹膜透析、血液透析），按照单病种门诊结算方式进行结算，城镇职工和城乡居民不分医院级别统一报销比例为90%，个人自付10%。

　　按单病种门诊标准结算，应遵循“结余归院，超支院担”的原则。参保患者在定点医疗机构发生的实际费用低于病种结算标准90%的，按实际费用结算；实际费用高于或等于病种结算标准90%的，按病种标准结算；超出病种结算标准的部分由定点医疗机构自行承担，不得变相由患者支付。