红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会关于调整尿毒症患者门诊透析医保支付政策的通知
红医保发〔2021〕52号各县市医疗保障局、卫健局：
为切实减轻慢性肾功能衰竭（以下简称尿毒症）患者门诊透析治疗费用负担，提升治疗服务质量，保障患者健康需求，经研究，决定对我州慢性肾功能衰竭（以下简称尿毒症）患者门诊透析医保支付政策进行调整，现将有关事项通知如下：
一、保障对象
参加我州城镇职工或城乡居民基本医疗保险患慢性肾功能衰竭（尿毒症）患者。
二、待遇及结算标准
（一）医保支付门诊透析次数标准
1.门诊血液透析。门诊血液透析医保支付次数调整为原则上每月不超过12次（根据患者病情，包含血液透析滤过或血液灌流1次）。尿毒症参保患者在门诊进行血液透析治疗的，定点医疗机构应如实为参保患者选择提供透析方式，若因参保患者病情需要增加门诊血液透析次数的，由定点医疗机构向参保患者的参保地医保经办机构提出申请，待审批后，可适当增加血液透析次数，血液透析滤过或血液灌流次数不可增加。
2.门诊腹膜透析。门诊腹膜透析医保支付次数每月105次。尿毒症参保患者需在门诊进行腹膜透析治疗的，若因参保患者病情需要增加门诊腹膜透析次数的，由定点医疗机构向参保患者的参保地医保经办机构提出申请，待审批后，可适当增加腹膜透析次数。
（二）定额包干费用支付标准
1.门诊血液透析支付标准为：三级医疗机构（一类收费医院）血液透析每人每次600元，医保定额支付540元，个人支付60元；二级医疗机构（二类收费医院）血液透析每人每次550元，医保定额支付495元，个人支付55元；一级医疗机构（三类收费医院）血液透析每人每次500元，医保定额支付450元，个人支付50元.
门诊血液透析包干费用包括：透析治疗费、透析监测费、检查化验费（肾功能全套、肝功能全套、血常规、铁钙磷测定、透后肾功）、透析液、透析相关耗材及辅助用药（肝素、盐水、代血浆、富马酸亚铁、叶酸、碳酸钙D3、硫磷铝等）。
2.门诊血液透析滤过支付标准为：三级医疗机构（一类收费医院）血液透析滤过每人每次1200元，医保定额支付1080元，个人支付120元；二级医疗机构（二类收费医院）血液透析滤过每人每次1000元，医保定额支付900元，个人支付100元。
门诊血液透析滤过包干费用包括：透析滤过治疗费（包含透析液、肝素、盐水等）、透析滤过监测费、透析滤过相关耗材。
3.门诊血液灌流支付标准为：三级医疗机构（一类收费医院）血液灌流每人每次1500元，医保定额支付1350元，个人支付150元；二级医疗机构（二类收费医院）血液灌流每人每次1400元，医保定额支付1260元，个人支付140元。
门诊血液灌流包干费用包括：灌流治疗费（包含透析液、肝素、盐水等）、灌流监测费、检查化验费、灌流相关耗材。
4.门诊腹膜透析支付标准为：三级医疗机构（一类收费医院）腹膜透析每人每次60元，医保定额支付54元，个人支付6元；二级医疗机构（二类收费医院）腹膜透析每人每次55元，医保定额支付49.5元，个人支付5.5元；一级医疗机构（三类收费医院）腹膜透析每人每次50元，医保定额支付45元，个人支付5元。
门诊腹膜透析包干费用包括：腹膜透析治疗费、腹膜透析液、腹膜透析相关耗材。
（三）结算标准
1.尿毒症门诊透析（包含腹膜透析、血液透析），按照单病种门诊结算方式进行结算，城镇职工和城乡居民不分医院级别统一报销比例为90%，个人自付10%。
按单病种门诊标准结算，应遵循“结余归院，超支院担”的原则。参保患者在定点医疗机构发生的实际费用低于病种结算标准90%的，按实际费用结算；实际费用高于或等于病种结算标准90%的，按病种标准结算；超出病种结算标准的部分由定点医疗机构自行承担，不得变相由患者支付。
2.尿毒症门诊透析（包含腹膜透析、血液透析）过程中，若参保患者的病情确需使用超出病种包干费用范围外的药品且符合国家基本医疗保险药品目录的，纳入红河州基本医疗保险门诊特殊病慢性病医保支付范围进行支付。
三、工作要求
（一）加强组织领导、形成工作合力。各县市医疗保障局、卫生健康局要加强组织领导，相互配合，共同研究解决工作中存在的困难问题。各县市医疗保障局要建立健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，加大对定点医疗机构透析治疗服务行为的日常巡查和专项检查，保障参保患者医疗待遇的落实，确保基金安全运行；各县市卫生健康局要规范诊疗服务行为，加强医疗服务行为监管。
（二）严格就医管理，规范诊疗服务。定点医疗机构要建立健全管理制度，应根据患者的病情选择适宜的透析方式，并遵守门诊血液透析规范诊疗，合理检查、合理用药、合理治疗。尿毒症参保患者进行门诊透析治疗按“单病种门诊”结算方式进行结算；若发生合并症或并发症确需进行住院治疗的，定点医疗机构可以收治患者住院，住院期间发生的血液透析费用纳入住院总费用，按住院报销政策执行。
（三）强化责任落实，加大监督问效。定点医疗机构要加强责任落实，确保医疗质量，不得违反诊疗常规，降低诊疗服务水平。发生以下情形之一，医保部门将严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《红河州医疗保险定点医疗机构服务协议》规定处理：1.放宽将只需门诊透析治疗纳入住院综合病种诊疗的；2.虚增透析次数和透析方式的；3.将门诊血液透析包干的诊疗项目、医用耗材另计入门诊特殊病慢性病进行医保支付的；4.虚开虚报药品的；5.转嫁医疗费用，增加患者负担的；6.其他法律法规、协议规定的导致医保基金损失的行为。
（四）加强宣传引导。各县市医保局、卫健局、各定点医疗机构要采取有效措施，加强对政策的宣传，准确解读政策，合理引导群众预期，提高群众对惠民政策的知晓率，营造良好氛围。执行过程中若发现问题，请及时与对口部门州医疗保障局及州卫生健康委员会联系。联系人及联系电话：州医疗保障局 待遇保障科 何娟 电话：3729805；州医疗保险管理中心 李怡娜 3724294；州卫生健康委员会 医政医管科 卢焱 3733177。
本通知自2021年9月1日起开始执行，凡与本通知相冲突的，以本通知为准。
红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会
2021年9月1日
