各县市医疗保障局、卫生健康局、市场监督管理局：
现将《关于建立红河州国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施方案》印发你们，请遵照执行。
红河州医疗保障局 红河州卫生健康委员会
红河州市场监督管理局
2022年2月8日
关于建立红河州国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施方案
为确保国家医保谈判药品（以下简称“国谈药品”）顺利落地，更好保障广大参保患者用药需求，根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会 云南省药品监督管理局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》（云医保〔2021〕130号）精神，结合我州实际，制定本方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚持以人民为中心，落实省、州政府医保领域相关民生工作，提高医疗保险经办服务管理水平，整合资源，为患者开药及健康管理提供更多途径、更加方便快捷的服务。
二、工作目标
进一步建立完善国家谈判药品“双通道”管理机制，拓宽基本医疗保险药品保障渠道，提高参保患者用药可及性和便利性，合理规划医疗资源布局，促进资源共享利用，引入“互联网+”创新服务模式，推动医保移动支付平台建设。结合省级统一的处方流转平台建设，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，保证电子处方顺畅流转，实现处方流转外购药品“一站式”结算。建立和运行医保“双通道”药品配送服务机制，逐步实现线上线下一体化、全程化服务。
三、基本原则
（一）坚持利民便民的原则。拓展更加快捷、便民、安全的国家医保谈判药品购药和服务渠道，为患者配药提供便利，切实解决到定点医疗机构“开药难”“多次跑”等问题。
（二）坚持试点先行的原则。坚持公开公平公正、合理规划、控制数量、确保质量，以高标准严要求，在全州范围内，确定部分试点定点医疗机构和零售药店先行先试，待条件成熟后，逐步扩大试点范围。
（三）坚持严格监管的原则。把维护基金安全作为首要任务，加强对定点医药机构的监管，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效、合理使用。
四、“双通道”药品管理方式
（一）“双通道”保障药品范围
国家医保谈判药品（含同通用名仿制药和生物类似药）全部纳入“双通道”保障药品范围，根据国家医保谈判药品调整情况动态调整。各县市医保经办机构指导辖区内医药机构，严格按目录限定支付范围标准执行。
（二）定点医疗机构
红河州内二级（含）以上定点医疗机构均可纳入“双通道”管理（以下简称“双通道”医疗机构），每个县市试点范围先行按《关于做好援助谈判抗癌药品使用及费用结算管理工作的通知》（红医保发〔2020〕59号)及《关于扩大全州援助谈判抗癌药品定点医疗机构使用范围的通知》（红医保发〔2021〕27号）执行，以后根据实际情况将符合条件的定点医疗机构逐步纳入。纳入的“双通道”定点医疗机构向县市医保经办机构提供承诺书备案。定点医疗机构应优先采购、优先配备和优先使用“双通道”药品，做到“应配尽配”。根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用国家谈判药品。不得以药品库存、医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比、次均费用等为由影响谈判药品配备、使用。对于暂时无法纳入本院供应目录、但临床有需求的国家医保谈判药品，要纳入临时采购范围，建立绿色通道及时采购。
“双通道”医疗机构暂时无法配备的“双通道”药品，要建立处方流转机制。对处方进行合理用药和医保支付审核，经参保患者同意后，将审核通过的处方流转到“双通道”处方流转平台，实现供应保障。
（三）定点零售药店
州医疗保障部门会同卫生健康部门和市场监管部门，坚持“公开、公平、公正”和择优选择的原则，确定遴选标准和程序。结合参保患者购药的便利性，综合考虑药品配备及服务保障能力，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，能够实现患者与药店直接结算，严格执行医保政策相关规定，满足对所售药品已实现电子追溯等条件的定点零售药店纳入“双通道”管理，“双通道”零售药店所售药品不高于谈判药的谈判价格，对储存等有特殊要求的药品，具备相应资质和能力，承担储存、配送任务。加强对“双通道”定点零售药店（以下简称“双通道”药店）履行协议的监督管理，建立健全“双通道”药店退出机制，适度竞争、能进能出、动态调整机制。
“双通道”药店配备国家医保谈判药品品种不得低于30%，“双通道”药店执业药师要对医保支付的处方进行审核；销售“双通道”药品必须执行云南省药品招标采购平台挂网价格，以实际采购价格作为销售价格，且不得高于平台挂网价格；按照国家有关规定使用药品电子追溯码，且能通过扫码的方式实时将进、销、存数据上传至云南省医保信息平台，并按照药品监督管理部门药品追溯工作要求，建立完善药品追溯工作机制；“双通道”药店应严格按药品分类管理的要求销售药品，不得以任何形式变相向患者推销其他药品、医疗器械、保健品、食品、消毒产品及化妆品等，切实保障患者权益和用药安全。
定点零售药店向当地医保经办部门提出开通“双通道”业务申请。医保经办机构按照评估认定、结果公示及提交承诺书等程序，将符合条件的定点零售药店纳入“双通道”管理，悬挂“双通道”医保标识，并及时向社会公布。
（四）责任医师管理
责任医师负责办理特殊药品使用登记手续、按规定开具外购处方、复查评估、用药指导、随诊跟踪、后续用药评估，同时做好特殊药品使用管理规定的宣传服务等工作。
责任医师应根据国家医保药品目录、患者病情用药需求和处方管理规定，而不是根据医疗机构自身备药情况开具处方，并按医保相关规定标明就医类别。基本医疗保险基金支付的处方需诊断、治疗与病情相符，且符合药品法定适应症和医保药品目录的限定支付范围。在确保符合诊疗规范、用药安全的情况下，根据长期处方管理规范和门诊患者诊疗需要，对符合条件的慢性病患者开具长期处方。责任医师开具的处方经参保患者同意后，可流转到“双通道”处方流转平台，患者选择便利的“双通乎”药店购药，保障参保患者便利购药需求。
五、待遇政策和医保支付标准
参保患者凭定点医疗机构（定点“互联网”医疗机构）处方在“双通道”药店购买“双通道”药品，执行与开具处方医疗机构相同的医保待遇政策，门诊期间在药店购买的“双通道”药品,按照现行特殊病、慢性病以及国家医保谈判药品门诊待遇等门诊保障政策执行。
“双通道”药品医保支付标准(以下简称“支付标准”)包括基本医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用。定点医疗机构与“双通道”药店执行统一医保药品支付标准和价格政策。协议期内国家谈判药品执行国家统一的支付标准，协议期内国家谈判仿制药以云南省药品招标平台的挂网价格作为支付标准，低于支付标准的以实际采购价格支付。
六、费用结算和经办管理
门诊参保患者在“双通道”药店购买“双通道”药品，仅支付按规定应由个人负担的部分，医保统筹基金支付部分由医保经办机构与“双通道”药店直接结算。
异地参保患者凭处方在“双通道”药店购买“双通道”药品，药品费用按照异地就医管理规定直接结算。无法系统结算的特殊情况，可凭定点医疗机构或“双通道”药店统一开具的相关票据到参保地医保经办机构进行手工结算。
在“双通道”药店进行待遇支付的国家医保谈判药品费用单列，不纳入开具处方医疗机构医保基金总额控制范围，单独予以核算支付。各地医保经办部门每年应根据定点医疗机构采购及使用“双通道”药品情况，合理调整定点医疗机构医保基金预算总额。
七、配套措施
（一）做好信息流转平台系统对接。各县市医保局要指导定点医疗机构和“双通道”药店做好信息系统对接，依托全省统一的处方流转平台，进一步强化医保结算功能、人证相符审核、电子处方认证等信息模块运用，实现处方流转外购药品“一站式”结算。鼓励定点医疗机构和“双通道”药店依托云南医保移动支付平台，促进“双通道”用药保障机制和移动支付有效结合，开通网上支付、移动支付等功能，提供“双通道”药品医保直接结算服务。鼓励定点医疗机构和“双通道”药店提供“互联网+”药品流通服务，打通线上线下服务通道，实现“网订店取”或“网订店送”。
（二）加强用药安全。市场监管部门要加强“双通道”药品质量监管，建立药品质量全程监管和追溯监管机制，监督指导药品经营企业规范开展药品销售。落实存储、配送、使用等环节药品质量安全责任，确保药品质量安全。卫健部门要督促医疗机构严格遵守临床用药管理政策和规范，确保临床用药安全。
（三）强化监督管理。各县市医保局要将“双通道”药品供应保障、处方流转管理和医师药师服务等相关内容纳入定点医药机构协议管理范围，并与年度考核挂钩。细化审核规则，强化智能监控，加强“双通道”药品使用、费用、基金支出常规分析和监测，特别是对“双通道”药品临床使用、价格、药品限定支付条件和自然年度内开药总量等情况进行重点监控管理，做到用药行为全流程、全方位监管，严厉打击利用“双通道”管理机制套骗取医保资金的行为，维护基金安全。卫生健康部门要督促和指导医疗机构根据功能定位和临床需求及时配备“双通道”药品，调整完善医疗机构药品使用考核机制，加强对定点医疗机构临床用药行为及处方的指导和管理，督促医疗机构合理使用“双通道”药品，将合理使用的国家谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用、用药品种数量等影响其落地的考核指标范围。
（四）加强信息统计分析。按期调度“双通道”用药保障进展情况，对定点医药机构的数据进行比对分析，分类做好待遇享受人次、报销费用、报销比例等的统计。定点医药机构要做好特殊药品配备、使用等情况的统计监测。各县市医疗保障局于2022年2月14日前上报一名联络员，季度统计监测报告于每年4月、7月、10月及次年1月10日前报州医疗保障局。
八、工作要求
（一）加强组织领导。建立完善“双通道”保障机制是提高谈判药品可及性的重要途径，更是一项利民惠民便民工程。各级医保、卫生健康及市场监管部门要增强政治意识，高度重视药品“双通道”管理工作，充分认识建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制重要意义，加强组织领导，提高政治站位，担当作为，压实责任，密切配合，形成合力，确保抓出成效。医保、卫生健康及市场监管部门要成立以医保部门主要负责同志为组长的“双通道”领导小组，领导小组不定期检查“双通道”管理机制落实情况，领导小组下设办公室，负责日常协调工作。
（二）明确工作进度。建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制是一项系统工程，各县市可遵循稳步推进、分批实施的原则，确保优先开通国家医保谈判药品“双通道”机制。州医疗保障局统一确定下发“双通道”医疗机构名单，各县市按名单收集备案承诺书；各县市医保经办机构按照州级制定的标准接受定点零售药店开通“双通道”业务申请，及时开展评估认定、结果公示及提交承诺书等工作，在提交承诺书后5个工作日内将确认的“双通道”药店名单报州医保局备案，并及时向社会公布，同步公示配备“双通道”药品信息，主动接受社会监督。
2022年6月15日前，个旧市须开通3至5家“双通道”药店，其中云南省滇南中心医院周边至少2家；蒙自、开远、建水、弥勒等4个县市须开通1至3家“双通道”药店；泸西、石屏等2个县市须开通1至2家“双通道”药店；其他县市开通1家“双通道”药店；按遴选得分择优纳入。并完成“双通道”处方流转平台系统对接，投入使用，全部应用电子处方流转。7月份以后，各县市根据实际情况，有需要增加“双通道”药店的，由县市医疗保障局向州医疗保障局提出书面申请，经批复后方可增加。
（三）确保政策落地见效。各县市要加强政策准确解读及宣传工作，合理引导公众预期，营造良好的舆论氛围。要积极开展政策措施落地情况监测和评估，妥善处理政策执行过程中出现的问题，确保平稳推进，落地见效。开展政策和业务培训，加强对医保部门、定点医疗机构、定点药店工作人员的指导，及时回应社会关切的问题，稳妥处置社会舆情。
附件：1.红河州“双通道”定点零售药店遴选工作方案
2.红河州“双通道”定点零售药店申请表
3.红河州“双通道”定点医疗机构承诺书
4.红河州“双通道”定点零售药店承诺书
