红河州人民政府办公室关于印发红河州贯彻落实云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施实施方案的通知
红政办发〔2022〕58号
各县市人民政府，州直有关部门：
《红河州贯彻落实云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施实施方案》已经州人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2022年8月30日
（此件公开发布）
红河州贯彻落实云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施实施方案
为贯彻落实《云南省人民政府办公厅关于印发云南省健全重特大疾病医疗保险和救助制度若干措施的通知》（云政办发〔2022〕40号）精神，进一步做好红河州重特大疾病医疗保障工作，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，提升医疗救助制度托底保障能力，结合全州实际，制定此实施方案。
一、工作目标
建立管理科学、标准合理、程序简便、操作规范的医疗救助制度，加强医疗救助与基本医疗保险、大病保险之间衔接，完善医疗保障体系；加强医疗救助资金管理，提高资金使用效率，最大限度惠及贫困群众，2023年前实现医疗救助州级统筹。
二、工作任务
（一）合理确定医疗救助对象和范围
1. 医疗救助对象覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，具体为以下人员：
一类救助对象：民政部门认定的特困人员；
二类救助对象：民政部门认定的最低生活保障对象（以下简称低保对象）、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口；
三类救助对象：民政部门认定的低保边缘家庭成员（以下简称低保边缘对象）、乡村振兴部门认定的纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、工会部门认定的深度困难职工；
四类救助对象：民政部门认定的因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）、工会部门认定的相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员。（州医保局、州民政局、州乡村振兴局、州总工会，各县市人民政府按照职责分工负责）
2. 因病致贫重病患者救助对象认定。四类困难人员中因病致贫重病患者，同时满足以下条件的，由户籍所在地民政部门进行认定后享受相应待遇，原则上认定之前90天（含）内及认定后产生的个人自付医疗费用，纳入医疗救助范围：
（1）在红河州参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）或城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）；
（2）在提出申请前90天（含）内，应当由个人承担的医保目录范围内医疗总费用达到上一年度全省居民人均可支配收入80%（含）以上的；
（3）家庭人均收入低于户籍地城市低保保障标准4倍（含）且家庭拥有的人均金融资产低于上一年度全省城市居民人均可支配收入2倍（含）的。（州民政局，各县市人民政府按照职责分工负责）
3. 实施分类救助。
（1）根据人员类别实施分类救助。在认定地参保的，通过“一站式”结算直接享受救助待遇；未在认定地参保的，依照申请在认定地予以救助。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高不就低的原则享受救助待遇。
（2）脱贫人口（原建档立卡贫困户）及纳入我州乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等农村低收入人口，按照《红河州医疗保障局 红河州民政局 红河州财政局 红河州卫生健康委 国家税务总局红河州税务局 红河州乡村振兴局 中共银行保险监督管理委员会红河监管分局关于转发<云南省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知>的通知》（红医保发〔2022〕6号）规定执行。
（3）一、二类人员和三类人员中纳入监测范围的农村易返贫致贫人员，享受资助参保待遇、住院救助和门诊特慢病、门诊急诊抢救、日间手术、谈判药品门诊保障救助待遇。其他人员只享受住院救助和门诊特慢病、门诊急诊抢救、日间手术、谈判药品门诊保障救助待遇。（州医保局、州民政局、州乡村振兴、州总工会，各县市人民政府按照职责分工负责）
（二）做好困难群众参保工作
4. 做好困难群众参保工作。困难群众依法参加基本医保，确保基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度（以下简称医保三重制度）对医疗救助对象全覆盖。新增医疗救助对象不受城乡居民集中缴费期限制，做到医疗救助对象新增一人、标识一人、参保一人。新增医疗救助对象标识时为参保状态的，标识时即享受待遇；未参保状态的，当月缴费，次月享受待遇。（州医保局、州民政局、州乡村振兴、州总工会、州税务局，各县市人民政府按照职责分工负责）
5. 做好困难群众城乡居民资助参保工作。
（1）全额资助：
民政部门确定的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童。
（2）定额资助：
民政部门确定的低保对象、低收入家庭中的60周岁以上的贫困老年人和未成年人（含农村三级残疾中的智力和精神残疾人）参保缴费标准按照每人每年120元的标准资助参保。以行政村为单位的边境一线农村居民，参保缴费标准按照每人每年70元的标准资助参保。
残联部门确定的丧失劳动能力的一、二级重度残疾人参保缴费标准按照每人每年120元的标准资助参保。
退役军人事务部门确定的居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象，参保缴费标准按照每人每年120元的标准资助参保。
（3）符合多种资助参保条件的，按照“就高”原则给予参保资助，不得重复享受。已缴纳参保费用的不退不补。定额资助以外的个人缴费部分，有条件的县市可由地方财政视情况给予资助。
（4）保持现行医疗救助政策稳定。孤儿、事实无人抚养儿童、以行政村为单位的边境一线农村居民、丧失劳动能力的一、二级重度残疾人、居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象只享受资助参保政策，不享受住院救助和门诊特慢病、门诊急诊抢救、日间手术、谈判药品门诊保障待遇。待有关职责部门确定为上述四种救助对象后，按人群类别享受有关救助待遇。（州医保局、州民政局、州残联、州退役军人事务局、州税务局，各县市人民政府按照职责分工负责）
（三）做好困难群众待遇享受工作
6. 医保三重制度。按照“先保险后救助”的原则，发挥基本医保主体保障功能，实施公平适度保障。城乡居民大病保险对参加居民医保的一类、二类、三类人员中纳入监测范围的农村易返贫致贫人员，起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，取消大病保险最高支付限额。（州医保局，各县市人民政府按照职责分工负责）
7. 医疗救助的支付范围。医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险等报销后的个人自付费用，纳入认定地医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按规定转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围。（州医保局，各县市人民政府按照职责分工负责）
8. 医疗救助起付标准。一类、二类人员取消起付标准，三类人员医疗救助起付标准2022年为2300元，2023年为2500元，四类人员医疗救助起付标准2022年为5800元，2023年为6400元。一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。（州医保局，各县市人民政府按照职责分工负责）
9. 医疗救助支付比例。一类人员按照100%支付比例救助，二类人员按照70%支付比例救助，三类人员按照60%支付比例救助，四类人员按照50%支付比例救助。（州医保局，各县市人民政府按照职责分工负责）
10. 医疗救助支付限额。医疗救助最高支付限额4万元。（州医保局，各县市人民政府按照职责分工负责）
11. 医疗救助起付标准、支付比例、支付限额，根据国家和省级部门政策规定，并结合城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助资金支撑能力，进行相应调整，除特殊要求不再另行发文。（州医保局，各县市人民政府按照职责分工负责）
12. 职工医疗互助、商业健康保险和慈善事业协同发力。支持开展职工医疗互助，鼓励职工参加医疗互助，对患有重特大疾病或个人承担医疗费用过高的职工给予倾斜补助；将符合条件的困难职工全部纳入职工医疗互助。对个人承担互助金有困难的由工会给予全额补助，对经医保三重制度保障后个人医疗费用仍然较重的困难职工，根据工会有关政策给予帮扶。引导商业保险机构主动承担社会责任，聚焦重点解决基本医保报销范围外的医疗负担，大力发展与基本医疗保险有机衔接的医疗保险、疾病保险等商业健康保险。积极引导慈善组织设立大病救助项目，指导慈善组织开展大病救助项目公开募捐，有效发挥慈善力量补充救助作用。（州医保局、州民政局、州总工会、红河银保监分局，各县市人民政府按照职责分工负责）
（四）做好防范和化解因病返贫致贫长效机制
13. 对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经医保三重制度保障后，医保目录范围内医疗费用个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。县市人民政府根据本地的医疗救助资金筹集规模和使用情况，对本方案规定的救助对象以外的其他特殊困难人员，依申请医疗救助的，可以给予救助。（州医保局、州民政局、州乡村振兴局、州残联、州总工会、州退役军人事务局、州税务局，各县市人民政府按照职责分工负责）
14. 倾斜救助标准。在医保协议定点医疗机构住院治疗产生的住院费用，符合转诊转院的，当年发生的目录范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险、医疗救助报销后，个人医疗费用负担超过红河州农村低收入人口监测标准（原则上不高于全省居民人均可支配收入的50%，2022年为11800元）城乡医疗救助按不高于50%的比例给予救助。一个自然年度内累计年内最高救助限额不超过2万元（重特大疾病不超过3万元）的原则确定。具体办法由县市人民政府自行确定，所需资金由上级补助资金剩余部分或县市人民政府补助资金解决。（州医保局、州民政局、州乡村振兴局、州残联、州总工会、州退役军人事务局、州税务局，各县市人民政府按照职责分工负责）
（五）做好经办管理服务工作
15. 加强部门间长效联系机制。民政、乡村振兴、残联、公安、退役军人事务、工会等部门应当在每年8月底前，将医疗救助对象的详细名册提供给州、县市医疗保险经办机构进行系统标识。对实施动态管理的医疗救助对象，民政、乡村振兴、残联、公安、退役军人事务、工会等部门应当在变动后5个工作日内，将名册提供给州、县市医疗保险经办机构进行系统标识，确保待遇精准兑现。（州医保局、州民政局、州乡村振兴局、州残联、州总工会、州退役军人事务局，各县市人民政府按照职责分工负责）
16. 医疗救助对象实行医保三重制度“一站式”结算、“一窗口”办理。经县市级首诊转诊的一、二类人员在红河州内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。救助对象在实现医疗救助联网结算的医保协议定点医疗机构发生的医疗救助费用，个人应承担部分，由个人与医疗机构结算；应由城乡医疗救助资金支付部分，由医保协议定点医疗机构向当地医疗保险经办机构申报结算。医疗救助对象住院待遇结算时间以出院时间为准。（州医保局、州卫生健康委，各县市人民政府按照职责分工负责）
17. 医疗救助定点医疗机构与基本医疗保险定点医疗机构一致。医疗保险经办机构应当建立健全激励约束、考核评价和动态管理机制，按照规定做好基本医疗保险、大病保险和医疗救助费用结算，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。定点医疗机构应当严格执行医疗救助有关政策规定，坚持诚信经营，严格履行服务协议，自觉规范医疗服务行为，做到合理收治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。（州医保局、州卫生健康委，各县市人民政府按照职责分工负责）
18. 有下列情形之一的，不列入医疗救助范围：
（1）未参加基本医疗保险的；
（2）未经有关部门同意到非定点医疗机构就诊的；
（3）未按转诊转院规范到县域外医疗机构治疗的；
（4）不符合基本医疗保险政策支付范围的；
（5）自杀自残、违法犯罪、斗殴、酗酒等属于个人行为不当所发生的医疗费用；
（6）法律法规规定的其他情形。（州医保局、州卫生健康委，各县市人民政府按照职责分工负责）
三、工作要求
（一）加强组织领导。各县市人民政府要切实加强组织领导，建立工作协调机制，强化工作责任，推动医疗救助工作落到实处。
（二）加强部门协作。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困人员、低保对象、低保边缘对象和因病致贫重病患者认定工作，支持慈善救助发展。财政部门要按照规定做好资金支持。卫生健康部门要强化医疗机构的行业管理规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴有关工作。乡村振兴部门要做好返贫致贫人口等农村低收入人口认定和监测。工会组织要做好困难职工认定，组织实施职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。
（三）加强政策引导和宣传工作。各县市、州级有关部门要采取多种形式广泛宣传政策措施，提高政策知晓率，加强政策宣传解读，及时回应社会关注，营造良好舆论氛围。
本方案自印发之日起施行。《红河州医疗保障局 红河州民政局 红河州财政局 红河州卫生健康委 国家税务总局红河州税务局 红河州乡村振兴局 中共银行保险监督管理委员会红河监管分局关于转发<云南省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知>的通知》（红医保发〔2022〕6号）文件中涉及州级意见与本方案不一致的，以本方案为准。
