索引号
000014348/2022-02835
信息分类
政策解读
主题分类
卫生、体育
发布机构
红河州医疗保障局
文号
红政办发〔2022〕52号
发布日期
2022-09-20
信息名称
《红河州人民政府办公室关于印发红河州“十四五”全民医疗保障规划的通知》政策解读

  2022年8月16日,红河州人民政府办公室印发了《红河州“十四五”全民医疗保障规划》(以下简称《规划》),现对《规划》有关内容解读如下:

  一、背景依据

  医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排,对保障人民群众基本医疗需求,提高人民群众健康水平,促进经济社会发展,维护社会和谐稳定有着重大意义。红河州“十四五”全民医疗保障规划,是红河州医疗保障领域的第一个五年规划,围绕建立中国特色医疗保障制度总目标,贯彻落实中央、省、州关于深化医疗保障制度改革的安排部署,谋划未来5年发展,深入推进“健康中国”“健康云南”“健康红河”战略实施,推动红河州医疗保障工作实现高质量发展具有重要意义。《规划》以《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《云南省“十四五”全民医疗保障规划》《红河州国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》为主要编制依据。规划期为2021年至2025年,远期展望到2035年,主要阐述“十四五”期间红河州医疗保障事业发展的总体思路和基本原则,明确发展目标、重点任务和重大举措,是未来5年指导全州医疗保障事业发展的行动指南。

  二、发展目标

  《规划》提出,到2025年,全州医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务,努力实现“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”的建设目标。展望到2035年,红河州将与全国、全省同步基本实现社会主义现代化。全州基本医疗保障制度实现规范统一,以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系更加成熟,统一、高效的医疗保障经办管理服务体系全面建成,医保、医疗、医药协同治理格局总体形成,中国特色医疗保障制度优越性充分显现,全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

  三、《规划》主要内容

  《规划》共由五个部分组成,第一、第二部分重点阐述了规划基础和总体思路,明确了“十四五”时期红河州医疗保障发展的指导思想、基本原则和发展目标。第三部分重点发展任务提出了提升全民医保参保质量、促进筹资运行稳健可持续、健全多层次待遇保障机制、建立管用高效的医保支付机制、健全严密有力的基金监管机制、协同推进医药服务供给侧改革6方面内容。第四部分医疗保障服务支撑体系建设提出提升医疗保障公共服务能力和水平、推进医疗保障信息化建设、贯彻落实标准化工作等3方面内容。第五部分提出了《规划》组织实施的保障措施。同时,《规划》围绕“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”五个医保建设,以专栏的形式提出实施“八大工程”。

  (一)在主要指标方面。《规划》明确了红河州“十四五”时期医疗保障事业发展主要指标,设置了参保覆盖、基金安全、保障程度、精细管理、优质服务等6个方面,共17项指标,与省级规划指标保持一致。到2025年,全州基本医疗保险参保率稳定在95%以上;居民大病补充保险政策范围内基金支付比例不低于60%;实行按疾病诊断相关分组付费和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例达到70%;公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品(不含中药饮片)金额的比例达到90%;公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例达到80%;实现国家和省级药品集中带量采购达500个品种以上、高值医用耗材集中带量采购达5类以上;住院费用跨省直接结算率达到70%以上;医疗保障政务服务事项线上可办率达到80%。同时,在“十四五”期间,基本医疗保险基金收入规模与经济规模更加适应,支出规模与经济发展水平、群众疾病健康需求相适应;职工、居民医保政策范围内住院报销比例、重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例、个人卫生支出占卫生总费用的比例、医疗保障政务服务事项窗口可办率保持稳定;基本医保基金在基层医疗机构支出占比稳步提高。

  (二)在重点发展任务方面。体现四个强化:一是强化体制机制建设。《规划》提出严格落实筹资分担和调整政策,不断加强基本医保州级统筹管理,实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调,加强基金预算管理,健全风险评估预警机制。加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局,持续强化基金监管。二是强化制度体系建设。《规划》坚持制度公平统一,坚持尽力而为、量力而行,立足保基本,巩固基本医疗保障制度,健全统一规范的医疗救助制度,强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接,增强基础性、兜底性保障功能,鼓励商业健康保险发展、医疗互助有序发展,满足人民群众多层次的医疗保障需求。积极应对人口老龄化,稳步建立长期护理保险制度,完善生育保险政策措施。三是强化“三医”联动发展。全面推进药品和医用耗材集中带量采购制度改革,持续推进医保支付方式改革,有序推动医疗服务价格改革,推动医疗保障和医药服务高质量协同发展。四是强化综合治理。《规划》提出了一系列规范管理措施,坚持依法依规分类参保,严格执行国家待遇清单制度,全面落实国家医保药品、医用耗材、医疗服务项目等支付管理政策。加强医保机构自身管理,落实全国医疗保障经办公共服务和稽核监管标准体系,推进信息化、标准化建设,提升依法治理能力。

  (三)在医保支撑体系建设和群众获得感方面。大力推进服务下沉,落实全国医保一张网,州、县市、乡镇、村医疗保障服务网络全覆盖,提升全流程数字化服务水平,提高跨统筹区、跨省异地就医直接结算率。高标准推进云南省智慧医保信息平台在红河州应用落地,夯实红河州医疗保障信息化基础建设,为红河州各级医保部门科学履职提供有效支撑,提升医保治理体制和治理能力现代化水平。

  四、《规划》的组织实施

  为抓好《规划》实施,《规划》提出了四个方面的保障措施。一是推进法治医保建设。全面落实医疗保障领域各项法律、法规、规章,深入推进《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传教育和贯彻落实。完善权力清单、执法清单、责任清单、服务清单,规范医疗保障领域行政执法行为。健全落实系统干部职工学法用法制度和法治宣传长效机制,提高依法行政、依法经办能力。二是强化资金保障。加强医疗保障发展规划与中期财政规划实施的协调衔接,确保城乡居民基本医疗保险、医疗救助等民生资金有效保障。强化医疗保障重点项目尤其是支撑体系建设项目储备,积极争取各级财政加大资金投入力度,保障医疗保障重大项目的实施。加大医疗保障能力建设投入力度,保障医保经办机构建设和正常运转,提高医保部门公共服务水平。三是加强宣传引导。创新宣传方式方法,有效提高人民群众医疗保障法规政策普及率。主动做好医疗保障政策解读和宣传,及时回应社会关切。健全完善医疗保障宣传工作机制,合理引导人民群众对医疗保障的预期。四是强化落实评估。建立规划实施落实机制,明确责任单位、实施时间表和路线图,建立规划实施统计监测评估机制。