索引号
000014348/2022-02843
信息分类
规划计划
主题分类
卫生、体育
发布机构
红河州政府办
文号
红政办发〔2022〕52号
发布日期
2022-09-16
信息名称
红河州人民政府办公室关于印发红河州“十四五”全民医疗保障规划的通知

各县市人民政府,州直各委、办、局:

  《红河州“十四五”全民医疗保障规划》已经州人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

  2022年8月16日

  (此件公开发布)

  红河州“十四五”全民医疗保障规划

  医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排,对保障人民群众基本医疗需求,提高人民群众健康水平,促进经济社会发展,维护社会和谐稳定有着重大意义。红河州“十四五”全民医疗保障规划,是红河州医疗保障领域的第一个五年规划,围绕建立中国特色医疗保障制度总目标,贯彻落实中央、省、州关于深化医疗保障制度改革的安排部署,谋划未来5年发展,深入推进“健康中国”“健康云南”“健康红河”战略实施,推动红河州医疗保障工作实现高质量发展具有重要意义。规划以《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《云南省“十四五”全民医疗保障规划》《红河州国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》为主要编制依据。规划期为2021年至2025年,远期展望到2035年,主要阐述“十四五”期间红河州医疗保障事业发展的总体思路和基本原则,明确发展目标、重点任务和重大举措,是未来5年指导全州医疗保障事业发展的行动指南。

  一、规划基础

  “十三五”时期,红河州认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省人民政府关于医疗保障工作的决策部署,在落实医疗保障管理体制改革、推进全民参保计划、打赢医保脱贫攻坚战、有效维护基金安全、推动医药管理和支付方式改革、促进医保公共服务质量提升等方面取得新突破,各项医保惠民措施落到实处,切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。

  运行机制更加健全。组建州、县市两级医疗保障局,整合优化医疗保险、生育保险、医药价格、医药招采、医疗救助等职能,建立了全州统一、上下对口、管理顺畅、服务高效的医疗保障管理体制,进入了一个更高质量、更全面深刻的改革发展时期。

  制度体系更加完善。整合城镇居民基本医疗保险和新型农村医疗合作两项制度,实施统一的城乡居民基本医疗保险,建立覆盖全民的医疗保障网;城镇职工、城乡居民大病补充医疗保险不断完善,保障更加充分;职工基本医疗保险和生育保险合并实施,生育保险制度更加完善;城乡医疗救助统筹发展,重特大疾病医疗救助全面实施,以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系基本建成,推动全州医疗保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效。到“十三五”末,全州基本医疗保险参保人数达437.94万人(其中:城镇职工医保45.44万人,城乡居民医保392.50万人),比“十二五”末增加3.12万人。

  服务大局更加凸显。紧紧围绕脱贫攻坚工作大局,全面贯彻落实云南省健康扶贫30条措施,扎实推进医疗保障扶贫政策精准落实,建档立卡贫困人口100%参加基本医保和大病保险。全力应对新冠肺炎疫情,坚决落实“确保不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治”要求,及时出台10条特殊报销政策,临时调整5项政策规定,对新冠肺炎确诊和疑似病例一律免费救治;向定点救治医院预拨医保资金2210万元,用于人员救治和缓解医疗机构资金垫付压力;推出“一减一缓一延三不降”的措施,为参保企业减征1.64亿元。

  基金运行更加稳健。扎实推进城乡居民基本医疗保险基金州级统筹,加强基金预算和绩效管理,不断增强医保基金预算执行约束力和风险控制力。截至2020年末,全州城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余14.66亿元,累计结余可支付16.25个月;城乡居民基本医疗保险基金累计结余24.41亿元,累计结余可支付9.88个月,医保基金总体安全可控,稳健可持续。

  改革成效更加明显。医保支付方式改革持续推进,全州开展DRG付费试点医院达42家;以个旧市、河口县为试点,开展紧密型县域医共体城乡居民基本医疗保险基金打包付费改革。医疗服务项目价格动态调整机制逐步建立,2020年启动新一轮公立医疗机构医疗服务价格调整,调整项目共计182项,基本理顺全州定点公立医疗机构医疗服务价格比价关系。扎实推进药品、医用耗材集中带量采购,2020年开展了4批药品、3批医用耗材集中带量采购,通过集中带量采购政策落地,纳入集采药品、医用耗材平均降幅达50%以上,最高降幅达90%以上。

  基金监管更加有力。法治医保建设取得积极成效,通过明晰行政执法权责清单、推行行政执法“三项制度”、加强行政执法队伍建设、强化医保法治宣传,全系统依法行政能力和水平不断提高,依法治理整体水平有效提升,法治体系建设固根本、稳预期、利长远的重要作用日益凸显。全面开展医保基金监督专项整治,重拳打击违规套取医保基金特别是欺诈骗保行为,建立健全基金诈骗案件举报制度和飞行检查制度,推进医保基金监管信用体系建设,探索引入商业保险机构参与医保基金监管,管好、用好人民群众的“看病钱”。

  信息建设更加高效。“十三五”期间,建成统一的城镇职工、城乡居民医保信息系统,医保经办端实现覆盖州、县市、乡镇三级网络,定点端实现覆盖州、县市、乡镇、村四级网络。推进“智慧医保”建设,完成红河州医保电子凭证上线建设,实现了购药就医“扫码即可”医保服务新体验。截至2020年末,全州共690家医院、767家药店实现医保电子凭证上线使用,160.55万人申领激活医保电子凭证,全州医保凭证进入了“码”时代,参保群众通过医保电子凭证便捷享受医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等各类便捷、高效、安全在线医疗保障服务。

  经办服务更加便民。深入推进医保领域“放管服”改革和优化营商环境工作落实,制定标准化窗口工作规程,实施“好差评”制度,规范办事流程,简化办事程序,压缩办事时间,医保服务“网上办”“掌上办”“指尖办”水平不断提高。全面梳理医疗保障政务服务事项清单,精简证明材料;实现统筹区域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”;异地就医直接结算不断优化,61家定点医疗机构接入国家跨省异地就医住院直接结算平台;全州19家定点医疗机构,279家定点零售药店,实现与27个省的跨省异地就医门诊直接结算。

  当前,红河州医疗保障重点领域、关键环节改革任务仍然艰巨,伴随人民群众健康需求和医保待遇保障水平的不断提高,人口老龄化的加大,医保基金支出压力显著增加,有限的资金供给和不断增长的医疗需求间的矛盾日益突出。医保、医疗、医药治理的协同性仍需提升,加强基金监管的长效监管机制尚未健全,法治医保基础还比较薄弱。医保信息化、标准化仍不能适应改革发展的需求,基层医疗保障公共服务能力与人民群众便捷化需求存在差距。站在新的历史起点,在以习近平同志为核心的党中央坚强领导下,在以人民为中心的发展思想指引下,坚定的政策环境、良好的发展环境和完善的内部环境,为红河州医疗保障事业高质量发展提供了有利的机遇。 “十四五”时期红河州医疗保障工作要站位全局,深刻领会“两个确立”的决定性意义,切实增强“四个意识”,坚定“四个自信”,做到“两个维护”,立足新发展阶段,善于把握“形”与“势”“危”与“机”,努力在危机中育先机、于变局中开新局,奋勇推进医疗保障治理体系和治理能力现代化,推动医疗保障事业高质量发展,为维护人民群众全生命周期健康提供更加坚实的保障。

  二、总体思路

  (一)指导思想

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神,坚决落实党中央、国务院和省委、省人民政府决策部署,在统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局中思考、谋划医疗保障事业发展。坚持以人民为中心的发展思想,强化共建共治共享,加快建设覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务,增强医疗保障的公平性、协调性,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展,持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化,推动健康中国战略在红河全面落实,使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

  (二)基本原则

  ——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导,坚持和完善中国特色医疗保障制度,坚持制度的统一性和规范性,牢牢把握新发展阶段的要求,坚决贯彻落实新发展理念,助力构建新发展格局,为医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

  ——坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位,为广大人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障,使改革发展成果更多惠及全体人民,增进人民福祉、促进社会公平、助力共同富裕。

  ——坚持保障基本、更可持续。坚持将基本医疗保障作为基本权益依法覆盖全民。坚持尽力而为、量力而行,实事求是确定待遇保障标准,把提高保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础上,防止保障不足和过度保障,提高基本医保基金统筹共济能力,防范化解基金运行风险,确保制度可持续、基金可支撑。

  ——坚持系统集成、协同高效。坚持统筹谋划和协调推进,增强医疗保障改革发展的整体性、系统性、协同性,加强制度、政策间的有机衔接和融会贯通。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的关系,建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制,汇聚改革合力,推动医疗保障改革取得更大突破。

  ——坚持精细管理、优质服务。深入推进“放管服”改革,加强医疗保障管理服务能力建设,优化定点医药机构管理,实施更有效率的医保支付,健全基金监管体制机制,促进医疗保障事业持续健康发展。坚持传统服务方式和智能化应用创新并存,为群众提供更贴心、更暖心的服务。

  ——坚持共治共享、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展,形成政府、市场、社会协同保障的格局。坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革,加强政策和管理协同,建立部门协同机制,强化多主体协商共治,凝聚改革发展共识,提高医疗保障治理水平。

  (三)发展目标

  到2025年,全州医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。综合考虑全州经济社会发展趋势和医疗保障发展条件,坚持目标导向和问题导向相结合,守正创新,稳中求进,“十四五”时期医疗保障发展改革要努力实现以下主要目标。

  ——建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠,医保制度碎片化问题解决取得实质性进展,各方责任更加均衡。全面落实待遇清单制度,待遇保障机制更加公平适度,保障范围和标准与经济发展水平更加适应,区域间差距逐步缩小,公共服务体系更加健全,医疗保障再分配功能进一步发挥。

  ——建设法治医保。法治医保建设取得阶段性成果。基金监管制度体系更加完善,长效监管机制全面形成,行政执法更加规范,定点医药机构管理更加透明高效。深入推进医疗保障领域普法依法治理,全社会医保法治观念明显增强。

  ——建设安全医保。统筹发展和安全取得积极成效,医保安全网更加密实。基本医疗保险基金收支结余合理,基金运行安全稳健,防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立。医疗保障信息平台安全运行,数据安全管理持续强化。

  ——建设智慧医保。云南省智慧医保信息平台在红河州全面落地,信息化标准化全面加强。“互联网+医疗健康”医保服务持续完善,医保管理服务数字化、智能化水平显著提升,医保电子凭证普遍推广,智能监控全面应用,就医结算更加便捷。

  ——建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展,医保支付机制更加管用高效,以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善,医疗服务价格调整更加灵敏有度,结构更加科学合理。

  到2035年,红河州将与全国、全省同步基本实现社会主义现代化。全州基本医疗保障制度实现规范统一,以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系更加成熟,统一、高效的医疗保障经办管理服务体系全面建成,医保、医疗、医药协同治理格局总体形成,中国特色医疗保障制度优越性充分显现,全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

  三、重点发展任务

  (一)提升全民医保参保质量

  全民参保是发挥基本医疗保障公平普惠功能的基础性工作,要巩固基本医疗保险覆盖全民,坚持依法参加基本医疗保险,精准扩大参保覆盖面,不断提升参保质量。

  1. 依法依规分类参保。以实现覆盖全民、依法参保为目标,坚持应保尽保,落实参保政策,单位就业人员随单位参加职工医保,除应参加职工医保人员以外的其他城乡居民参加居民医保,灵活就业人员可根据自身实际,选择以个人身份参加职工医保或居民医保。将非本地户籍灵活就业人员纳入参保范围,进一步落实放开持居住证参保政策。落实困难群众分类资助参保政策。

  2. 实施精准参保扩面。加强和改进基本医疗保险参保工作,建立健全医疗保障部门与教育、公安、民政、司法、人力资源和社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、工会、残联等部门的数据共享机制,加强数据比对和共享,建立健全覆盖全民的参保数据库,实现参保信息实时动态查询和管理。推动职工和城乡居民在居住地、就业地、入学地就近参保,巩固提高参保覆盖率,确保基本医疗参保率稳定在95%以上。

专栏1  搭建数据化信息共享平台工程

按照《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》,依托全国统一的医保信息平台,将参保人员的身份、就业、参保缴费等数据通过平台实现州内(省内、国内)共享,实现教育、公安、民政、司法、人社、卫健、税务、市场监管、乡村振兴、工会、残联等部门数据的比对、共享、互认,避免重复参保,为全民参保夯实基础,提供重要保障。

  3. 优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革,以农民工、城乡居民、残疾人、灵活就业人员、生活困难人员为重点,加强和优化参保服务;适应新业态发展,完善新就业形态等灵活就业人员参保缴费方式;积极发挥乡镇(街道)在参保征缴中的作用,提高征缴效率。加大参保缴费宣传引导力度,推动服务向基层下沉,加强医疗保障、税务、银行三方“线上+线下”合作,建立以自愿缴、自主缴、自我缴为主的缴费模式,创新和丰富便捷高效的参保缴费便民渠道。适应人口流动和就业转换需要,规范优化流程,做好基本医疗保险关系转移接续工作。

  (二)促进筹资运行稳健可持续

  合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。“十四五”期间,要着眼医保高质量发展、基金中长期平衡,建立与经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制,加强基金运行管理和风险预警,坚决守住不发生系统性风险底线。

  1. 严格落实筹资分担和调整政策。基于可预测的基金支出需求,测算职工医保缴费率和居民医保定额筹资标准。均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。就业人员参加职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费,非就业人员参加城乡居民基本医疗保险由个人缴费、政府按规定比例给予补助。健全参保登记与缴费、欠费与补缴有机衔接的工作机制。落实基本医疗保险基准费率制度,规范缴费基数政策,合理确定费率,实行动态调整。拓宽医疗救助筹资渠道,鼓励社会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资。加强财政对医疗救助的投入。

  2. 巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,不断加强基本医疗保险州级统筹管理,有效增强基金的统筹调剂和抗风险能力。落实属地监管责任,加强就医管理,确保基本医疗保险制度平稳有序健康发展。按照省级安排部署,稳步推进医疗救助州级统筹,实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。

  3. 加强基金预算管理。科学编制医疗保障基金收支预算,增强预算执行约束力,做好医保基金收支预算信息披露,依法依规做好基金预算及执行情况向社会公开。建立完善医保基金绩效评价体系,强化绩效监控、评价和结果运用。树立医保基金中长期平衡理念,通过引入第三方专业力量等,加强基金中长期精算,构建收支平衡机制,开展基金运行风险评估预警及医保待遇调整、政策改革基金风险评价。

  4. 健全风险评估预警机制。加强对医疗费用增长、基金收支和群众负担水平变化的监测评价,加强医保财务分析与预警指标体系建设,建立健全基金运行定期分析制度。建立基金风险预警机制,充分发挥大数据在基金监控、预警和决策中的作用,推动化解基金运行风险由主要依靠增加征缴收入向主要依靠提高基金使用效益转变。开展医保基金运行评价,合理调控基金结余水平。

专栏2  基金运行管理提升工程

提升基金预算管理能力。完善基本医疗保险基金收支预算。各统筹地区根据当地经济社会发展水平、缴费基数、缴费率、参保人数等因素编制收入预算;根据统筹地区参保人年龄结构、疾病谱、医疗费用增长趋势、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况编制支出预算,规范预算编制,严格预算约束。

健全基金绩效评价体系。围绕“预算精准、负担合理、运行高效”的目标,制定医疗保障基金绩效评价指标体系,对基本医疗保障基金征缴、支付、结余、监管等基金管理全过程进行绩效评价。统一绩效评价数据口径、计算标准和评分依据,规范绩效评价过程。建立绩效评价反馈机制,完善激励机制。

完善基金中长期平衡机制。强化基金运行风险分析,加强基金运行状况实时监测。对基本医疗保险人口结构、基金支出、当期结余、累计结余等进行动态监测,合理设置风险预警线,加强基金运行风险预警。

  (三)健全多层次待遇保障机制

  公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求,要根据红河州经济社会发展水平和基金承受能力,健全和完善医保待遇保障机制,强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接,增强基础性、兜底性保障功能,完善重大疫情医疗救治费用保障机制,通过多层次医疗保障的待遇组合,减轻人民群众就医负担。

  1. 促进基本医疗保险公平统一。坚持基本医疗保险保基本的定位,完善职工医保和居民医保分类保障机制,待遇与缴费挂钩,基金分别建账、分账核算。严格执行医疗保障待遇清单制度,落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准,执行统一的筹资政策,制定和调整全州医疗待遇政策。严格执行基本支付范围和标准,实施公平适度保障,纠正过度保障和保障不足问题。

  2. 合理确定待遇保障水平。根据经济社会发展水平和基金承受能力,合理引导预期,稳定基本医疗保险住院待遇,稳步提高门诊待遇,做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接。建立健全职工医保门诊共济保障机制,改革职工医保个人账户。完善居民医保门诊保障政策措施。完善门诊特殊病慢性病保障机制。深化城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制。落实不同等级医疗机构差异化支付政策,合理拉开统筹地区内外和不同等级医疗机构(含医共体内成员单位)支付比例,支付政策进一步向基层医疗机构倾斜。

  3. 健全统一规范的医疗救助制度。完善救助对象及时精准识别机制。科学确定和规范救助的范围、内容、标准和程序,做好重点救助对象和一般救助对象分类管理和分类保障。落实资助重点救助对象参保缴费政策,健全医疗费用救助机制。增强医疗救助托底保障功能,通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本,合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。完善防范和化解因病致贫返贫长效机制,协同实施大病专项救治,积极引导慈善等社会力量参与救助保障,促进医疗救助与其他社会救助制度的衔接,筑牢民生托底保障防线。完善疾病应急救助管理运行机制,确保符合救助条件的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

  4. 规范补充医疗保险。完善和规范职工大额医疗费用补助、居民大病保险等补充医疗保险,加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接,提高保障能力和精准度。进一步规范企业补充医疗保险制度。

  5. 支持商业健康保险发展。支持商业保险机构加强产品创新,提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康产品和服务。发挥商业保险在健康保障领域的作用,引导保险机构创新完善保障内容,提升保障水平和服务能力。根据国家和省的部署,落实支持保险公司、中医药机构合作开展健康管理服务及开发中医治未病等保险产品。厘清基本医疗保险责任边界,支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品,更好覆盖基本医疗保险不予支付的费用。支持商业保险开发面向全体基本医保参保群体、与基本医保政策紧密衔接的普惠性、互补性、高保障性、可持续性的商业医疗保险产品,满足人民群众多样化保障需求。规范商业保险机构承办大病保险业务,建立并完善参与基本医保经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任,加强市场行为监管,突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

  6. 有效衔接乡村振兴战略。巩固拓展医保扶贫成果与乡村振兴战略有效衔接,坚持“摘帽不摘责任、摘帽不摘政策、摘帽不摘帮扶、摘帽不摘监管”要求,筑牢基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障防线,在2021—2025年的五年过渡期内,保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定。巩固拓展保障对象范围,优化调整脱贫攻坚期内医保扶贫措施,加大对重点帮扶县医疗救助资金倾斜支持,将脱贫攻坚期各地自行开展的其他保障措施资金统一并入医疗救助基金,逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹三重制度常态化保障平稳过渡,发挥防返贫机制综合保障作用,坚决守住不发生因病规模性返贫致贫的底线。健全医疗保障防止返贫动态监测、帮扶和依申请医疗救助机制。做好农村外出务工人员医疗保障工作。完善居民医保参保个人缴费资助政策,确保应保尽保,逐步提高大病保险保障能力,规范大病保险对农村低收入人口倾斜政策,进一步夯实医疗救助托底保障,合理设定年度救助限额。引导慈善、商业健康保险等社会力量参与,发挥综合保障作用。综合施策降低农村低收入人群看病就医成本,引导合理诊疗,促进有序就医,整体提升农村医疗保障和健康管理水平。

  7. 落实重大疫情医疗保障机制。健全重大疫情医疗救治医保支付政策,完善异地就医直接结算制度,实现医疗救治费用“一站式”结算,确保患者不因费用问题影响就医。在突发重大疫情等紧急情况时,实行医疗机构先救治、后收费,医保基金先预付、后结算。落实国家重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款,减轻困难群众就医就诊费用负担。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗卫生机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

  8. 完善生育保险政策措施。完善职工生育保险制度,做好生育保险生育医疗费用及生育津贴等待遇保障。规范生育保险待遇支付管理,加强生育保险运行分析。推进生育医疗费用支付方式改革,住院分娩按病种支付,产前检查按人头支付,控制生育医疗费用不合理增长,降低生育成本,提高生育保险与职工基本医疗保险合并实施成效。继续做好城乡居民医保参保人员生育医疗费用待遇保障。落实国家鼓励生育政策,按照国家有关规定支付相应生育保险待遇。

  9. 支持医疗互助有序发展。坚持工会医疗互助的互助共济性和非营利性,发挥低成本、低缴费、广覆盖、广收益的优势,加强工会医疗互助与职工医保的衔接,提高职工医疗保障水平和服务保障能力。规范发展慈善医疗互助、网络互助,依托医疗保障信息平台,推动医疗互助信息共享,充分发挥保险、互助的协同效应。

  10. 稳步建立长期护理保险制度。落实长期护理保险制度政策。从职工医保参保人群起步,重点解决重度失能人员基本护理保障需求。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制,参加长期护理保险的职工筹资以单位和个人缴费为主,形成与经济社会发展和保障水平相适应的筹资动态调整机制。建立公平适度的待遇保障机制,合理确定待遇保障范围和基金支付水平。落实全国统一的长期护理保险失能等级评估标准,建立、细化并完善长期护理保险需求认定、等级评定等标准体系和管理办法,明确长期护理保险基本保障项目。做好与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。健全完善长期护理保险经办服务体系,完善管理服务机制,引入社会力量参与长期护理保险经办服务。支持商业保险机构开发商业长期护理保险产品。

专栏3  重大疾病救助工程

确保救助数据精准。依托全国统一的医保信息平台,按照《国家医疗保障局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见》要求,在确保参保人数据信息安全的前提下,建立医疗救助对象及时精准识别机制,加强与教育、公安、民政、乡村振兴、工会、残联等部门的工作协同,做好各类困难群众身份信息共享,及时将符合条件的纳入医疗救助范围。

加强救助防贫减贫能力。完善基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障功能,加快健全重特大疾病医疗保障和救助制度,构建防范化解因病致贫返贫的长效机制。引导合理诊疗,促进有序就医,严控不合理医疗费用,建立健全城乡居民因疾病高额费用负担监测预警机制,强化高额医疗费用支出预警监测,依申请落实综合保障政策。

引导社会力量参与医疗救助保障。支持发展商业健康保险,健全引导社会力量参与机制,促进慈善医疗救助发展,规范发展医疗互助,稳步提高重大疾病患者保障水平,合力防范因病致贫返贫风险。

  (四)建立管用高效的医保支付机制

  医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。要按照“保基本”的原则,坚持临床需要、合理诊治、适宜技术和中西医并重,强化医保基金战略购买的价值导向,完善医保目录、定点协议、结算管理,推进医保支付方式改革,不断增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

  1. 全面落实国家医保药品、医用耗材、医疗服务项目等支付管理政策。严格执行医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目及限定支付范围、医疗服务设施支付范围及标准,引导规范医疗服务行为。落实国家医保目录动态调整、医保准入谈判结果,按要求执行医保支付标准。立足基金承受能力,以国家《基本医疗保险药品目录》为基础,按照调整权限和规定程序,积极向省级申请将符合条件的医疗机构制剂按程序纳入医保支付范围,引导药品生产企业向省级申请将符合条件的民族药、中药饮片按程序纳入医保支付范围。按照国家、省级部署,落实特殊罕见病用药保障机制。

  2. 持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法,推进区域医疗保障基金总额预算。普遍实施按病种付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,稳步推进DRG付费方式改革,研究制定红河州DRG付费方式改革具体行动计划。逐步扩大DRG付费覆盖范围,力争实现全州符合条件的医疗机构住院服务均实行DRG付费。协同推进紧密型县域医共体建设和打包付费改革,探索对紧密型县域医共体实行总额预算管理,加强监督考核,完善量效并重的考核办法和指标体系。加强门诊支付方式改革,规范门诊付费基本单元,对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合,对日间手术及符合条件的门诊特殊病种,推行按病种或按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按项目付费。探索开展符合中医药特点的医保支付方式,落实国家发布中医优势病种支付政策,引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。增强支付方式改革对医疗服务的引导作用,开展支付方式绩效考核和监管。

专栏4  深化医保支付方式改革工程

医保总额预算管理。结合医疗保险基金收支预算管理,合理确定统筹地区总额控制目标,并根据分级医疗服务体系功能划分及双向转诊要求,将总额控制目标细化分解到各级各类定点医疗机构的管理办法。按照国家、省级统一部署,积极探索将点数法与预算总额管理等相结合,逐步推行区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。

按病种付费。稳步推进单病种付费。

按疾病诊断相关分组付费(DRG付费)。对住院医疗服务,按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平进行病种分组,以疾病诊断相关分组技术为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价。

按床日付费。对于精神病等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式;对于安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,探索采取按床日付费的方式。

按人头付费。依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费,促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。探索从糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等诊疗方案、评估指标明确的慢性病入手开展试点。

紧密型县域医共体打包付费。依托县域内紧密型医共体建设,坚持基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”,按照自愿选择、平等协商的原则,选择“按人头打包付费”或“按住院费总额打包付费”办法,统筹使用打包资金,建立“总额包干、结余留用,超支自担”的激励和约束机制,促进优质医疗卫生资源下沉和有序就医格局形式,提高医保基金使用效率和县域医疗卫生服务整体绩效。

按项目付费。继续降低按项目付费比重。对不宜打包付费的复杂病例和门诊病例,可按项目付费。

  3. 健全对定点医药机构的预算分配机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制原则,统筹考虑住院与门诊保障、药品(医用耗材)与医疗服务支付、州内就医与转外就医等情况,完善分项分类预算管理办法,健全预算和结算管理机制。制定完善总额预算管理办法,提高总额控制指标的科学性、合理性,体现向区域医疗中心、基层医疗机构和重点学科、重大疾病的支持。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制,保证医疗机构正常运行。明确医保基金拨付时限,建立拨付报告制度,确保及时准确拨付。支持有条件的医保经办机构按协议约定向医疗机构预付部分医保基金,提高医保基金使用绩效。

  4. 建立健全协商谈判机制。健全医保经办机构与定点医疗机构之间协商谈判机制,平衡医保基金和医疗服务机构利益,构建多方利益趋同的新型服务供需格局。建立针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理办法。健全医保基金与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩机制,医保基金预付及结算管理机制。

  5. 加强医保定点管理。全面落实医疗保障定点医疗机构、医疗保障定点零售药店管理办法。规范医保经办机构、定点医药机构与医保行政部门管理责权关系。规范医保定点协议管理,制定并定期修订医疗保障服务协议范本,扩大定点覆盖面,将更多符合条件的基层医疗机构纳入医保定点范围,优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序,加强事中、事后监管。建立健全跨区域就医协议管理机制。推进定点医药机构医保精细化管理,加强考核监督,完善定点医药机构绩效考核,推动医保定点管理与医疗质量、协议履行挂钩。制定全州定点医药机构管理办法和履行协议考核办法,突出行为规范、医保基金管理、满意度、服务质量和费用控制考核评价,完善定点医药机构退出机制。

  (五)健全严密有力的基金监管机制

  医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,必须把维护基金安全作为首要任务,加强基金监管,推进标本兼治。加快推进医保基金监管制度体系改革,构建全领域、全流程的基金安全防控机制,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

  1. 明确医保基金监管责任。完善基金监管工作机制,将维护基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容。全面落实基金监管政府属地责任,建立健全打击欺诈骗保工作联席会议制度。强化医保部门对基金监管的责任,加强内控制度建设,依法查处违法违规行为,确保基金平稳安全运行。主动接受人大法律监督、政协民主监督和社会舆论监督。引导、支持医药卫生行业组织在制定医保管理规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。

  2. 建立健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、监督检查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制,严格执行医疗保障行政执法工作规范、标准和流程。建立健全部门联动机制,完善联合检查制度,形成监管合力。积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管,提升监管的专业性、精准性、效益性。

  3. 全面推进智能监控。依托省级“智慧医保”平台,推进全国统一的医保信息平台智能监管子系统落地应用,深化大数据和生物识别等信息技术应用,实现智能审核全覆盖,通过实时监控、智能分析、预警稽核,强化医保基金和医疗服务行为过程监管,加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核,强化事前、事中监管。积极探索将DRG、DIP付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围,实现智能审核全覆盖,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

  4. 建立信用管理制度。完善医疗保障信用管理制度,形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管,推动实施分级分类监管,在充分掌握信用信息、综合研判信用状况基础上,根据信用等级高低,对监管对象采取差异化监管措施。以相关结果为依据,按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单,依法依规实施失信联合惩戒。建立定点医药机构、药品耗材生产流通企业等信用承诺制度。

  5. 健全综合监管制度。建立健全部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,规范工作流程和方式。健全监管结果协同运用机制,推行信息共享和互联互通,健全联合监管、协同执法工作机制。对查实的欺诈骗保行为,各相关部门按照职责权限依法依规严肃处理。建立打击欺诈骗保行刑衔接工作机制,推动行刑衔接。

  6. 完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管,实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度,经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况,接受社会监督。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作,通过新闻发布会、媒体通气会等形式,发布打击欺诈骗保成果及典型案件。完善欺诈骗保举报奖励制度,规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和工作机制,完善投诉举报奖励政策和举报奖励标准。

  7. 加强基金监管法治建设。全面贯彻落实《医疗保障基金监督管理条例》,强化依法监管力度。规范医保基金监管执法权限、执法依据、执法文书、执法程序等规范标准,推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度“三项制度”落地见效。加强基金监管专职机构、执法队伍及相关设施设备标准化建设。

专栏5  医保基金监管全覆盖工程

系统监控全覆盖。以智能监控为依托,应用大数据手段,实现全方位、全环节、全流程、无死角监控。

现场检查全覆盖。健全常态化日常监管工作机制,坚持每年一次全覆盖式现场监督检查。现场检查由统筹区医疗保障部门负责,对统筹区内全部定点医药机构开展检查。

飞行检查全覆盖。州级医保部门联合有关部门组织开展飞行检查,飞行检查随机抽查范围覆盖全州所有县市。

社会监督全覆盖。畅通优化电话、门户网站、微信公众号等举报渠道,规范举报线索办理程序,完善举报奖励机制,有效举报线索凡接必查,实名举报查实必奖。建立社会监督员队伍,动员社会力量参与监管。

监督责任全覆盖。纵向上,健全完善基金监管执法体系,压实基层监管责任,合理调配基层监管力量。横向上,加强医保与卫生健康、市场监管、公安、纪检监察、审计等部门的协同配合,发挥综合监管机制作用,构建监管合力。推进基金监管网格化管理,实现对每个定点医药机构都有专人负责监管。

  (六)协同推进医药服务供给侧改革

  医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用,推进医保、医疗、医药联动改革系统集成,提高药品供应和安全保障能力,不断激发医药服务供给侧活力,确保人民群众获得更加安全可靠、优质便捷的医疗保障服务。

  1. 全面推进药品和医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩,推进全州药品和医用耗材集中带量采购常态化、制度化,引导药品和医用耗材价格回归合理水平。落实国家组织药品和高值医用耗材集中带量采购政策,确保国家组织药品和医用耗材集中采购中选结果在全州落地。完善集中采购配套政策,建立完善医药价格和信用评价制度,探索推进并规范医保基金与医药企业直接结算,完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。健全与集中带量采购相配套的激励约束机制,落实医保资金结余留用政策,推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式,鼓励社会办医疗机构、定点零售药店参与集中带量采购,促进中选产品优先、合理使用。

  2. 规范药品及医用耗材配送行为。进一步完善基层医疗机构药品配送企业遴选机制,确保公平、公开地遴选出网络体系全、质量信誉好、配送能力强、特别是在抗击新冠肺炎疫情中对社会做出贡献的优质药品配送企业。促进市场公平有序竞争,加快形成以大型骨干企业为主、中小型企业为补充的医药配送格局,保障基层用药需要。完善考核监督考核机制,规范配送行为,提高药品和医用耗材配送保障能力。

  3. 完善医疗和医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品和医用耗材价格形成机制和信息共享机制。加强医疗服务价格宏观管理,完善定调价程序,探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。坚持“调放结合、协同配套、统筹兼顾、稳步推进”原则,按照“在总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格”的要求,积极稳妥推进医疗服务价格改革,同步强化价格与医保、医疗、医药等有关政策衔接联动,建立价格科学确定、动态调整机制,持续优化医疗服务价格结构。适应“互联网+医疗健康”发展,落实“互联网+”医疗服务价格项目管理要求。建立健全公立医疗机构药品、医用耗材采购价格监测和交易价格信息共享机制。加强总量调控、分类管理、考核激励、综合配套,提高医疗服务价格治理的社会化、标准化、智能化水平。

  4. 增强医药服务可及性。完善区域医疗卫生规划和医疗机构设置规划,健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗服务体系,支持整合型医疗服务体系建设,推进基层医疗机构发展和分级诊疗体系建设。促进定点医药机构行业行为规范、成本控制和行业自律。支持“互联网+医疗健康”发展,在实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。推行慢性病或特殊情况下的长处方制度。补齐老年医学、精神、传染、急诊、护理等医学学科的紧缺医疗服务短板,促进产科、儿科等特需医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展。优化药品储备结构,加强易短缺药品的储备和管理。支持药店连锁化、专业化、数字化发展,更好发挥药店的独特优势和药师作用。依托医疗保障信息平台,支持电子处方流转。

  5. 支持生物医药和大健康产业发展。完善医疗服务价格政策和诊疗项目内涵外延,落实医疗服务价格动态调整机制,符合启动条件的及时调整价格。优先将功能疗效明显、特色优势突出的中医医疗服务项目纳入调价范围,医疗机构炮制使用的中药饮片、医疗机构制剂实行自主定价。持续优化生物医药和大健康产业营商环境,落实医药机构定点结果互认,对涉及生物医药、健康产业、医养结合的医疗机构及时纳入医保定点,为生物医药产业和中医药事业发展营造良好氛围。

  四、医疗保障服务支撑体系建设

  聚焦群众就医和医保需求,深入推进“放管服”改革,补短板、堵漏洞、强弱项,完善医疗保障经办管理和公共服务体系,提升医疗保障功能基础支撑能力,为人民群众提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

  (一)提升医疗保障公共服务能力和水平

  1. 加强医保经办管理服务体系建设。落实全国医疗保障经办公共服务和稽核监管标准体系。实现医保经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”,推进标准化窗口和示范点建设。完善医疗保障经办服务网络,大力推进服务下沉,实现州、县、乡、村四级全覆盖。在经办力量配置不足地区,可通过政府购买服务等方式,补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板,提高医疗保障经办管理服务可及性。探索部分医保政务服务事项委托定点医疗机构办理,逐步建立医保经办机构、社会专业服务机构共建共治共享的医保治理格局。强化医保公共服务机构内部控制,建立绩效评价、考核激励、风险防范机制,提高经办管理服务能力和效率。各级政府合理安排预算,保障医保经办机构正常运行。

专栏6  医疗保障服务示范工程

经办标准化窗口建设。实现县级以上医保经办标准化窗口全覆盖。全面落实全国医疗保障管理服务窗口标准规范,制定示范窗口评定标准,实现医保经办机构的地标识别功能,规范服务。

积极推进经办服务示范窗口、基层示范点、定点医疗机构示范点、管理服务示范点建设。

  2. 推进公共服务提质增效。加快医保公共服务标准化、规范化建设,梳理、完善医疗保障公共服务事项清单,建立统一规范的医保公共服务标准体系。按照服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简“四最”要求,取消法律法规及国家政策要求之外的办理环节和材料。完善全州基本医保、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算。坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路,为参保群众提供方便优质的服务,落实政务服务事项网上办理,积极推进“互联网+医保”服务,通过窗口端、移动端、自助终端、服务热线等多种服务模式,实现“一门、一网、一次”的医保公共服务目标,构建多种形式的医疗保障公共管理服务平台,努力实现“数据多跑路、百姓少跑腿”。落实政务服务“好差评”制度,建立与医疗保障发展相适应的医保服务评价标准体系和评价结果应用管理办法。

  3. 完善异地就医直接结算服务。完善异地就医直接结算制度,简化异地就医备案手续,完善医疗机构、经办窗口、电话、线上客户端、备案小程序等多渠道备案方式,积极推行备案承诺制。健全州内、省内、跨省医疗保障直接结算互联互通工作机制,推进门诊费用跨省异地就医直接结算,扩大异地就医支付范围。

  4. 探索医保经办治理机制创新。健全共建共治共享的医保治理格局,探索医保经办机构法人治理建设,推进医保经办管理服务与各地政府服务、网上政务服务平台衔接,鼓励支持商业保险等社会力量参与医保经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设,发挥定点医疗机构医保职能部门作用,延伸经办管理服务网络。

  5. 加强内部控制。加强医疗保障内部管理和职权运行风险点控制,建立流程控制、风险评估、运行控制、内审监督等内部控制工作机制,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制,及时发现并有效防范化解安全隐患,确保不发生重大安全问题。梳理经办环节风险点,强化责任追究,促进内控机制有效运行。

专栏7  医疗保障政务服务提升工程

全面落实政务服务“好差评”制度。深化医疗保障系统作风建设,将“好差评”制度实施贯穿医保政务服务全过程,推动医疗保障公共服务理念、制度、作风全方位深层次变革。聚焦群众关心关注的热点难点问题,进一步优化明确便民服务措施。对差评和投诉问题进行调查核实,督促整改和反馈。健全政务服务激励约束机制,及时公开政务服务情况、评价结果及整改情况等政务服务评价信息,推动形成愿评、敢评、评了管用的社会共识。

积极推进跨省通办。推进基本医疗保险参保信息变更、城乡居民基本医疗参保登记、基本医疗保险关系转移接续、异地就医结算备案、门诊费用跨省直接结算、医保定点医疗机构基础信息变更、生育保险待遇核定与支付等高频政务服务事项跨省通办。加强部门间数据共享,提升“跨省通办”数据共享支撑能力。严格执行“跨省通办”医保服务事项的业务规则和标准。

大力提升医保全流程数字化水平。推动人工智能、大数据、物联网、云计算、区块链等新技术在医保管理中的运用。鼓励发展诊间结算、床边结算、线上结算。依托医保诚信记录,逐步推广先诊疗后付费,推进医疗电子票据使用。探索建立慢性病互联网诊疗、第三方药品配送上门的服务新模式。

全力提高适老服务水平。针对参保登记、异地就医备案、门诊特殊病慢性病病种待遇认定、医疗费用手工(零星)报销、社会保障卡挂失解锁等老年人等群体办理的高频事项,有针对性制定出台便民利民措施。加强医保经办服务大厅和窗口管理,合理布局服务网点,保留畅通传统服务渠道,配备引导人员,提供咨询、指引等服务,满足不会上网、不会使用智能手机老年人等群体的线下服务要求。对年龄较大、行动不便等需要照顾的特殊群体,优化完善无障碍设施,开启绿色通道,创新服务模式,提供优先办理、预防服务、应急服务等。进一步优化网上办事流程,不断提升智能化服务水平,提供更多智能化适老服务。

  (二)推进医疗保障信息化建设

  高标准推进全省统一、高效、兼容、安全的云南省智慧医保信息平台在红河州应用落地,夯实红河州医疗保障信息化基础建设,为红河州各级医保部门科学履职提供有效支撑,提升医保治理体制和治理能力现代化水平,提升医保服务的品质和便利性,推进医保高质量发展。

  1. 推进智慧医保信息平台建设。根据云南省医疗保障信息平台建设的安排部署,推进云南省智慧医保信息平台在红河州全面落地。建成州、县市、乡镇、村全覆盖的医保业务专网,纵向与各级医保部门互联互通,横向汇聚两定医药机构等外部关联互联互通,最终建成数据共享、交互协同的医疗保障信息网络体。持续开展15项医保业务编码信息维护及应用工作,建立常态化维护机制,实现动态维护,形成全国“通用语言”,夯实医疗保障大数据基础。完成经办管理、公共服务、智能监管、宏观决策、“区块链+医保”五大类应用的业务系统上线使用,建成智慧医保信息平台,实现数据实时流动、业务协同和管理一体化,不断深化应用。到2025年,全州全面建成业务经办“标准化”、公共服务“网络化”、政策制定“数据化”、基金监管“智能化”、协作共享“安全化”的信息化支撑体系。

  2. 实现数据信息协同共享。贯彻执行统一的医保信息编码标准体系和医疗保障标准清单。通过省级一体化、规范、高效、安全的数据交换平台,实现系统内数据双向实时交换及业务协同,同时实现与其它部门及机构(医疗机构、商业银行、保险公司等)平台间的信息交换与共享,为医疗保障领域各类业务协作办理建立坚实的技术基础。

  3. 完善“互联网+医疗健康”医保管理服务。完善“互联网+医疗健康”医保服务定点协议管理;健全完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策,指导“互联网+”医疗服务的试点医疗机构做好信息系统改造,推动医保移动支付建设落地,将医保管理服务延伸到“互联网+医疗健康”医疗行为,严格执行国家、省级关于“互联网+医疗健康”医保政策,制定“互联网+”医疗服务医保支付管理办法,完善经办流程和服务协议,形成较为完善的“互联网+医疗健康”医保服务体系和评价体系。建立完善国家医保谈判药品、特殊病慢性病药品“双通道”保障机制,探索医疗机构处方与药品零售信息共享。

  4. 推进医保电子凭证普遍应用。所有医保经办机构和定点医药机构具备医保电子凭证应用条件,医保电子凭证在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等公共服务方面发挥更大作用,进一步提升参保群众满意度,加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理模式。

  5. 加强医保系统网络与信息安全管理。加强医保系统信息化队伍建设,适应新形势信息化工作的高标准要求,开展信息化知识、技术、标准和规范等培训,全面提升人员素质和能力。加强数据分级保护,严格规范医保数据管理和应用权限,依法保护参保人基本信息和数据安全。完善制度建设,强化运维管理,保障医疗保障信息系统安全、可靠运行。

  6. 提升统计信息质效。医保制度的高质量发展和精准化服务离不开高质量的医疗保障统计数据支撑,在统一的医疗保障信息系统下,要统一统计指标体系和口径,提高统计数据质量,加强数据分析运用,为医保政策制定提供科学依据、为基金健康运行提供风险预警、为医保管理工作提供方向指导。

专栏8  医疗保障信息平台(智慧医保平台)建设工程

建设内容。云南省智慧医保信息平台,支持应用多级部署、数据两级集中,推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策系统建设和实施应用。

平台特点。统一、高效、兼容、便捷、安全。统一编码规范、统一系统架构、统一数据规范,系统构架层次更高、平台支撑能力更强、经办响应速度更快,能运行不同险种、兼容不同政策、满足不同需要,操作便捷、服务高效、体验满意,确保网络安全、应用安全、数据安全、基金安全。

编码统一。贯彻落实疾病诊断和手术操作、医保药品、医保医用耗材、医保服务项目等15项医疗保障信息业务编码标准,实现纵向全贯通、横向全覆盖。

平台应用。充分运用大数据、区块链、人工智能、物联网和5G等新技术,深度融合医疗保障业务经办和监管需求,有效挖掘医保数据价值,全力打造智慧可信的宏观决策系统,逐步构建“管理有智慧,服务在身边”的智慧医保服务平台。

  (三)贯彻落实标准化工作

  落实国家制定的医疗保障业务、技术等标准,严格执行国家医疗保障基础共性标准清单、管理工作标准清单、公共服务标准清单、评价监督标准清单,完善医保信息业务编码信息维护、审核工作机制,推动发挥医疗保障标准在规范行业行为和促进行业自律等方面作用,提供标准医疗保障服务。

  五、保障措施

  (一)推进法治医保建设

  全面落实医疗保障领域各项法律、法规、规章,深入推进《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传教育和贯彻落实。完善权力清单、执法清单、责任清单、服务清单,规范医疗保障领域行政执法行为。健全行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度,加强医疗保障执法监督。全面落实“八五”普法规划,健全落实系统干部职工学法用法制度和法治宣传长效机制,提高依法行政、依法经办能力。

  (二)强化资金保障

  加强医疗保障发展规划与中期财政规划实施的协调衔接,完善财政对医疗保障事业的投入机制,按照中央、省、州财政支出事权责任,确保城乡居民基本医疗保险、医疗救助等民生资金有效保障。强化医疗保障重点项目尤其是支撑体系建设项目储备,积极争取各级财政加大资金投入力度,保障医疗保障重大项目的实施。加大医疗保障能力建设投入力度,保障医保经办机构建设和正常运转,提高医保部门公共服务水平。

  (三)加强宣传引导

  围绕医疗保障法规政策、重大便民惠民举措和“十四五”规划重点工作,创新宣传方式方法,引导舆论走向,有效提高人民群众医疗保障法规政策普及率,充分保障人民群众的知情权、参与权和监督权。主动做好医疗保障政策解读和宣传,及时回应社会关切、提升医疗保障事业公众形象;健全完善医疗保障宣传工作机制,加强舆情监测,提高舆论引导能力和水平,合理引导人民群众对医疗保障的预期,为医疗保障事业的健康发展提供舆论支持。加大对全民医疗保障的政策宣传力度,加强基层宣传,积极构建医疗保障宣传新格局。加强医疗保障系统政务信息公开工作,推进重点领域信息公开。

  (四)强化落实评估

  建立规划实施落实机制,明确责任单位、实施时间表和路线图,建立规划实施统计监测评估机制,监测重点任务进展、主要指标完成情况,及时完善优化政策。积极争取各方面对医疗保障事业发展政策、资金、项目等方面的支持,促进各项目标如期完成。