第一条  为全面落实科学发展观，构建社会主义和谐社会，健全和完善医疗保障制度，逐步实现基本医疗保障覆盖所有城镇居民的目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》（云政发〔2007〕130号）等有关政策规定，结合我州实际，制定《红河州城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（以下简称《办法》）。

第二条  基本原则

（一）低标准、广覆盖、保大病，缴费年限和待遇水平相挂钩，逐步提高保障水平。

（二）个人和家庭按规定缴费，政府给予补助，动员社会给予支持，建立健全多渠道筹资机制。

（三）州级统筹，属地管理，分级负责。

（四）以收定支，收支平衡，略有结余；只建统筹基金，不设个人帐户。

（五）政府引导，部门配合，社会共同参与。

（六）做好各类医疗保障制度之间的衔接工作。

（七）全州执行统一的城镇居民基本医疗保险政策，使用统一的信息系统。

第三条  参保范围和对象

（一）凡在本州行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围内的非从业城镇居民、学生、少年儿童（包括职业高中、中专、技校学生、大学生以及长期随父母在城市上学生活的进城务工人员子女），都可以单位（学校、园、所）、家庭或个人的方式按规定参加城镇居民基本医疗保险。

（二）被征地农村居民中全部失地或大部分失地的未从业人员，可选择参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险。

第四条  基金筹集

（一）城镇居民基本医疗保险基金的筹集水平根据我州经济社会发展以及城镇居民的基本医疗需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力进行确定。

（二）鼓励机关、企事业单位、社会团体对城镇居民基本医疗保险基金给予捐助和对家属参保缴费给予补助，补助资金可在税前列支。

（三）城镇居民基本医疗保险基金由以下来源构成：

1. 参保人缴纳的医疗保险费。

2. 财政补助参保人的医疗保险费。

3. 用人单位为其职工家属参保缴纳的医疗保险费。

4. 社会捐助资金。

5. 医疗保险基金的利息收入。

6. 法律、法规和政策规定的其它收入。

（四）城镇居民基本医疗保险缴费水平：

1. 学生、少年儿童每人每年按上年度全州社会平均工资的0.6％计缴，筹资标准不低于100元。

2. 其他非从业城镇居民每人每年按上年度全州社会平均工资的1.3％计缴，筹资标准不低于220元。

第五条  加强医疗保险基金的管理和监督，保证基金安全。城镇居民基本医疗保险基金严格按照社会保险基金管理的有关规定，纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，独立核算，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第六条  基金州级统筹，分级管理。建立年度预决算管理制度和对各县市基金使用考核制度，每年对基金年度收支情况进行考核。

第七条  建立州级风险储备金。风险储备金由州级财政预算和按县市全年筹集基金总额的5％提取，风险储备金规模达到一定比例后不再提取。

第八条  城镇居民基本医疗保险基金计息办法参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。基金不计征税费。

第九条  家庭、个人缴费及政府补助标准

（一）成年人中特殊群体（城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上老年人）：每年人均中央财政补助50元，省级财政补助80元，州、县市财政补助90元，个人不缴费。

（二）成年人中其他居民：每年人均中央财政补助20元，省级财政补助50元，州、县市财政补助80元，个人缴费70元。

（三）中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童：每年人均中央财政补助20元，省级财政补助30元，州、县市财政补助40元，个人缴费10元。

（四）中小学、职业高中、中专、技校学生和少年儿童中的低保对象或重度残疾人：每年人均中央财政补助25元，省财政补助35元，州、县市财政补助40元，个人不缴费。

（五）全日制在校大学生：原享受公费医疗的，同级财政每年人均补助80元，州级财政每年人均补助20元，个人不缴费；未享受公费医疗的，每人每年缴费10元，学校补助30元，同级财政补助40元，州级财政每年人均补助20元。

（六）以上家庭、个人缴费及政府补助标准可根据全州经济社会发展水平作适当调整，具体由劳动保障部门商财政部门提出意见，报州政府批复同意。

第十条  州、县市财政补助费用的负担比例为：蒙自、个旧、开远、弥勒为州级补助40％，县市负担60％；建水为州级、县级各负担50％；石屏、泸西为州级补助60％，县级负担40％；红河、绿春、元阳、金平、屏边、河口为州级补助80％，县级负担20％。

第十一条　参保管理

（一）城镇居民基本医疗保险以自然年度为保险年度，参保居民以自然年度按时足额缴纳医疗保险费。

（二）学生和儿童参保，由所在学校（园、所）统一组织，医疗保险经办机构审定，医疗保险费按规定缴纳。

（三）其他城镇居民参保（包括不在校的未成年人），在户籍所在地的社区居委会、街道社区劳动保障工作站或乡镇劳动保障所统一办理参保登记和身份认定等相关手续，医疗保险费由家庭或个人按规定缴纳。

（四）参保居民办理参保手续时应提供户口簿、身份证、低保证、残疾证等相关证明材料。

公安、民政、残联等相关部门负责提供上述人员的资料信息并协助医疗保险经办机构做好身份认定工作。

（五）进一步完善城镇职工基本医疗保险，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工医疗保险；重点解决进城务工的农民工大病统筹问题；认真解决困难企业、关闭破产企业职工和退休人员的医疗保障问题。

（六）鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险。已参加城镇居民基本医疗保险的人员，具备参加城镇职工基本医疗保险条件的，可转入城镇职工基本医疗保险，其参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限可计入城镇职工基本医疗保险缴费年限，不再缴纳城镇职工基本医疗保险启动金。

（七）已参保居民应按规定办理下一年度的续保手续，并缴纳医疗保险费，逾期办理者将不再享受下一年度城镇居民基本医疗保险缴费补助。不按年度办理续保手续，中断缴费者，须足额补缴中断年度的医疗保险费，方可办理续保手续，中断年度的医疗保险费补助不再享受。

（八）参保人在参保年度内发生下列情况时，可终止医疗保险关系：

1. 参保人户籍从本行政区域迁移出的，停止享受本州的城镇居民基本医疗保险待遇，医疗保险关系终止。

2. 参保人死亡的，由其家属或委托人持参保居民死亡证明及其本人的医疗保险卡、证到医疗保险经办机构办理死亡注销，医疗费用尚未结算完结的，应及时办理医疗费用的结算手续后，再办理注销手续。

3. 被国家机关、事业单位、企业和其他用人单位招录用的，城镇居民医疗保险关系终止，转入城镇职工基本医疗保险。

4. 参保人被判刑正在收监执行的，医疗保险关系自行中止。

（九）参保人出生日期以户口登记为准。参保人员涉及年龄、低保、残疾等情况的变更，本参保年度办理待遇变更手续。

第十二条  医疗保险待遇

（一）参保人自缴费生效的次月起开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。

（二）参保人不按时足额缴费或中断缴费，停止享受城镇居民医疗保险待遇。

（三）医疗保险基金的支付范围按劳动保障部门的统一规定执行。

（四）对连续参保缴费达到一定年限的城镇居民，可适当降低个人自付比例。对在校（园、所）的学生、儿童可给予一定的医疗保健补助。对参保的城镇居民参保年度内未发生住院的，可给予一定的门诊补助。合理确定门诊大病的范围和支付办法，逐步实行门诊医疗费用统筹。具体办法由州劳动保障部门根据基金运行情况制定。

（五）参保人住院，符合规定的起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人按比例负担。

1. 城镇居民基本医疗保险住院起付标准，按州外定点医疗机构及州内一类、二类、三类定点医疗机构四个档次，分别设定为600元、500元、300元、100元。

对成年人中特殊群体（城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60岁以上老年人）、属城市低保对象或重度残疾的学生、少年儿童起付标准减半。

2. 最高支付限额每人每年16000元。

3. 个人自付比例：

医 疗 机 构	州       内			州  外
	一  类	二  类	三  类
个人自付比例	45％	35％	20％	50％

4. 住院起付标准、最高支付限额、基金支付比例，可由州劳动保障行政部门根据全州经济社会发展水平和基金运行情况，作适当调整。

（六）城镇居民基本医疗保险乙类药、特殊检查、特殊治疗、特殊用药、特殊医用材料、人工器官的个人首付比例按劳动保障部门的相关规定执行。

（七）参保人员有下列情形之一的，不得享受城镇居民基本医疗保险待遇：

1. 不到定点医疗机构就医（急诊除外），未经批准转院及其它不符合城镇居民基本医疗保险规定的就医行为。

2. 自杀自残、违法犯罪、斗殴、酗酒、吸毒等属个人行为不当所发生就医行为。

3. 施行美容及整容整形，保健，安装假肢、义齿、义眼等医疗行为。

（八）下列费用不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围：

1. 超出城镇居民基本医疗保险药品目录规定之外的药品费用。

2. 超出城镇居民基本医疗保险诊疗项目规定之外的诊疗费用。

3. 超出基本医疗保险服务设施支付标准之外的服务费用。

4. 挂号费、门诊病历工本费、病人住院护工费、救护车费、院外会诊费、医务人员出诊费和差旅费、气功费、减肥费、戒烟费、戒毒治疗费、性病（艾滋病除外）治疗费等。

5. 交通事故所发生的医药费用。

6. 医疗事故所发生的医药费用。

7. 生育和实施计划生育所发生的费用。

8. 法医鉴定、劳动伤残鉴定费用。

9. 在境外（含港澳台地区）发生的医药费用。

10. 属其他保险和其他赔付责任范围内支付的医药费用。

11. 其他按规定不予支付的费用。

（九）城镇居民基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用，可通过城市医疗救助、建立补充医疗保险和商业健康保险等方式解决。对特殊困难群体，属城镇居民基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用，应首先通过城市医疗救助予以补助，具体办法由民政部门商劳动保障部门另行制定。

第十三条  医疗卫生服务管理

（一）参保人凭中华人民共和国社会保障卡和城镇居民医疗保险证就医。社会保障卡和医疗保险证由州级医疗保险经办机构发放和管理。

（二）加强社区卫生服务机构建设，方便城镇居民就医，切实降低医疗费用，实现小病在社区，大病进医院，康复回社区，逐步建立社区首诊制和双向转诊制。

（三）要将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围，并通过降低起付线、降低个人自付比例，积极引导参保人员有效利用社区卫生服务资源。

（四）卫生部门要切实加快社区卫生服务机构建设。一般按社区居民3—5万人规划设置1所符合条件的社区卫生服务中心；社区卫生服务中心之下可根据需要设置若干社区卫生服务站。

（五）参保人应在当地县市定点医疗机构范围内就近选择1个社区卫生服务机构或院店合作定点医疗机构，作为本人的首诊定点医疗机构。

（六）实行逐级转诊和双向转诊制度，合理控制转外就医。参保人原则上在本地就医，确需转诊转院，需持定点医疗机构的转诊转院申请审批表到属地医保经办机构审批后方可转诊转院。从下级定点医疗机构转上级定点医疗机构，应补足起付标准差额部分；从上级定点医疗机构转下级定点医疗机构或平级转院，起付费不再收取。

（七）参保人员因急诊需在异地就医的，应在住院3日内向参保地医疗保险经办机构申请，经批准并备案后，方能报销相关住院医疗费用。转外、异地就医住院费用由个人垫付，医疗终结后须持有效单据在30日以内到参保地医保经办机构报销城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗费用。

（八）参保人在定点医疗机构住院所发生的医疗费用，属城镇居民基本医疗保险基金支付部分，先由定点医疗机构垫付，再与医疗保险经办机构结算。属城镇居民个人自付部分由个人与定点医疗机构结算。

（九）通过订立和履行定点服务协议，明确医疗保险经办机构和定点医疗机构、零售药店的权利和义务。规范对定点医疗机构和定点零售药店的监督和管理，对定点医疗机构和定点零售药店的管理及考核，按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第十四条  各级、各相关部门的职责

（一）各县市人民政府要将城镇居民基本医疗保险工作列入重要日程，制定规划，统一部署，明确目标，落实责任。各地要建立相应的领导机构，搞好组织协调，足额安排补助资金，认真解决工作中的各种困难和问题，确保各项工作落到实处。

各乡镇人民政府、社区居委会要积极与劳动保障等相关部门共同配合做好城镇居民基本医疗保险工作。

（二）劳动保障行政部门根据国务院和省、州政府的政策规定，负责制定全州城镇居民基本医疗保险的具体实施意见及相关制度措施。审定定点医疗机构和定点零售药店；审定城镇居民基本医疗保险基金预决算。统筹协调，督促、指导医疗保险经办机构组织实施。

各级医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的参保登记、费用征收、待遇审核支付、医疗服务管理、信息系统建设等各项组织实施工作。编制城镇居民基本医疗保险基金预决算；负责对定点医疗机构、定点零售药店的考核。

各乡镇、街道社区劳动保障工作平台负责登记参保、信息收集整理、政策咨询、服务管理等基础工作。

（三）财政部门负责将城镇居民基本医疗保险补助资金列入预算并按时足额拨入基金专户。要加大投入，支持医疗保险经办服务体系、社区卫生服务体系和社区劳动保障服务平台建设。加强基金的监督与管理。

（四）民政部门负责协助做好社区居民参保组织实施工作，对自付医疗费用过高的特殊困难人群开展医疗救助。

（五）教育部门负责督促、组织学生按规定参加城镇居民基本医疗保险。

（六）卫生部门要深化医疗卫生体制改革，大力发展社区卫生服务体系，强化医疗服务管理，促进医疗机构提供质优、价廉、方便、规范的服务。

（七）发改委、公安、税务、银行、药监、残联、编制管理等相关部门要认真履行各自职责，积极配合做好城镇居民基本医疗保险相关工作。

第十五条  加强医疗保险经办能力建设，提高医疗保险管理水平。要加大力度，对医疗保险经办管理机构的人员编制、工作经费、专业培训、技术手段等给予支持，以提高管理和服务能力。

每年按每参保1人不低于10元的标准预算核拨专项征收工作经费和业务管理费用，州、县市财政各负担50%。

第十六条  监督和法律责任

（一）城镇居民基本医疗保险基金监督根据《云南省社会保险基金监督条例》、《云南省社会保险基金监督条例实施细则》及州社会保障监督委员会和有关部门的规定执行。

（二）参保人如采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金，医疗保险经办机构不予支付费用，追回已支付费用，取消其参保资格，并依照相关法规予以处罚。

（三）劳动和社会保障行政部门及其所属的医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（四）参保人对医疗保险经办机构作出的医疗保险待遇决定不服的，可依据有关法律、法规的规定，向同级人民政府或上级劳动和社会保障行政部门申请行政复议，也可依法提起行政诉讼。

第十七条  因重大疫情、灾情和集体食物中毒发生的医疗费用，由当地政府统一安排解决。