龙学军代表：

你在红河州第十三届人大第五次会议上提出的《关于取消医保门诊限额的建议》第282号建议，已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下：

一、关于“取消县级医院门诊报销限额”的建议

根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）规定“门诊待遇支付政策普通门诊支付比例是在起付标准以上、最高支付限额以下的费用”，所以是否能取消门诊报销限额的决策权在国家级。县级医院门诊报销设置限额具有多方面的现实意义，一是平衡保障水平与基金承受能力。在有限的基金预算内，通过设置合理限额，既能为参保人提供基本的门诊费用报销，满足日常医疗需求，又能避免因保障水平过高而超出基金的实际承受能力，实现“保基本”的目标。二是增强参保人的费用意识。让参保人在享受报销的同时，对自身门诊费用有一定的成本感知，减少过度消费医疗服务的行为，共同维护医保基金的合理使用。

二、关于“推行多元复合的门诊医保支付方式改革，应逐步推行以门诊总额控制为基础，结合按病种付费、按人头付费、按服务项目付费等多元复合支付方式的医保支付制度改革”的建议

已采纳此条建议，2025年6月26日印发《红河州医疗保障局关于印发2025年度红河州医疗保险住院费用CHS-DRG付费结算办法的通知》，明确医保付费标准、结算标准、清算标准、绩效评价标准、预付金管理，建立特例单议机制。通过设置定点医疗机构住院人次在上年度基础上下降10%的指标，同步推进基层病种“同病同治同价”等措施，并建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，引导定点医疗机构主动控制不合理住院。

三、关于“优化现行定额标准制定机制，建立科学的定额测算模型，编制门诊医保基金收支预算，合理确定预算规模，适时调整总额控制指标，确保医保基金有效分配和利用，保障医院与患者权益”的建议

已采纳此条建议，目前，红河州门诊医保支付方式主要采取总额预算管理，分级核算。各县市根据当年度门诊统筹基金预算支出，结合上年度参保人数及各定点医院门诊实际支出数，确定各定点医院门诊统筹定额标准。其目的是在保障医保基金安全可持续的前提下，引导医疗机构提供更有效率、更高质量的医疗服务，维护参保人的健康权益。下一步我们将根据《云南省医疗保障局办公室关于印发2023年基本医疗保险基金运行评价方案和评价结果的通知》（云医保办〔2024〕58号）文件中“职工门诊基金支出总占比达到35%及以上不扣分，居民门诊基金支出总占比≧30%不扣分”的规定作为我州2025年的门诊预算参考标准，并结合医院历史门诊数据及服务人口数量等多维度数据，为门诊预算提供客观依据，确保预算规模与保障需求相匹配。在调整过程中将充分听取医疗机构、参保群众等各方意见，平衡基金可持续性、医疗服务质量和患者保障需求，确保政策落地的科学性和可操作性。经初步测算，2025年各县市的门诊预算都将有所增加。

四、关于“推进分级诊疗落实，通过医保政策引导，促进分级诊疗制度的落实，实现医疗资源的合理配置和高效利用，亦可借鉴其他地区经验，如居民医保普通门诊统筹在乡镇卫生机构不设起付标准，扩展至县级及以上定点医疗机构时，起付标准按次设定，引导患者合理分流，促进分级诊疗”的建议。

已采纳此条建议，2025年3月27日，红河州卫生健康委、红河州医疗保障局联合印发《关于进一步完善分级诊疗体系建设工作的通知》，健全红河州分级诊疗转诊转院机制，巩固基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，不断增强医疗服务可及性、便捷性、连续性，提高人民群众看病就医获得感。

五、关于“建立基金风险预警与应对机制”的建议

已采纳此条意见，《红河州医疗保险基金财务运行预警处置方案》目前已制定形成初稿。该方案包含预警指标体系、预警级别设置、预警信息监测与发布、处置措施、组织与保障、监督与评估六方面。当出现基金运行风险时，按黄色预警、橙色预警、红色预警采取不同的处置方案。省局已建立基金预警方案，我州待省局预警方案出台后进行优化修改后及时下发。

六、关于“强化部门协同合作，共同推进医保制度改革，如医保资金筹集、医疗服务供给等，确保医保制度的可持续发展”的建议

已采纳此条建议，一是已加强部门协同合作，每年参保筹资开始前完成与人社、市场监管、税务、民政等部门的数据共享比对，利用省医保信息平台“一人一档”功能，确保群众应保尽保。二是印发《进一步提高药品和高值医用耗材网采率的通知》，积极组织辖区内的医疗机构落实各级医保部门组织的集中带量采购中选结果，督促定点公立医疗机构落实药品和医用耗材网上采购价格信息补录工作，对网采率低的公立医疗机构应及时约谈提醒。确保2025年药品和高值医用耗材网采率达标（药品网采率达到90%以上，医用耗材网采率达到80%以上）。三是印发《红河州医疗保障局办公室关于进一步推进定点零售药店医保药品价格监测比较工作的通知》，进一步推进我州定点零售药店医保药品价格监测处置、价格比较等工作，要求各级医保部门进一步提高工作主动性，及时安排人员，周密安排，通过价格比对，及时发现和纠正不公平、歧视性高价药品，切实维护群众利益，提高医保基金使用效益。

七、关于“健全医保基金监管制度、利用信息化手段，实现医保基金的实时监控和数据分析，提高监管效率和精准度”的建议

已采纳此条建议，在健全医保基金监管制度方面，我们一直高度重视制度体系的建设。近年来，我们积极推动相关制度规定的完善，坚持“废”“立”并举，全面梳理医保基金管理政策规定，按照全面评估、部门自查、法规复核的原则，清理废止政策规范性文件6份。制定下发《关于规范定点医疗机构住院医保基金支付比例计算方法的通知》《红河州医疗保障定点医药机构监管对象分类分级名录库》，建立分类管理机制，不断提升分类分级精准执法效能，逐步规范违法问题处置标准和裁量基准；编制《红河州医疗服务价格项目汇编》，从制度层面遏制分解收费、重复收费等行为。在利用信息化手段加强医保基金监管方面，加快部署红河州医保反欺诈DRG大数据系统应用，通过大数据分析、人工智能等技术，对医保费用结算进行全面智能审核，从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。初步构建制度体系、检查体系、信息化体系、自律体系、第三方参与体系的“五位一体”的靶向监管体系。

感谢你对我州医疗保障工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

2025年10月13日