王丽芬等代表：

你在红河州十三届人大五次会议上提出的《关于取消统筹区内转诊转院审批手续的建议》第0232号建议，已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下：

实施分级诊疗转诊转院是认真落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的重要举措，是提升基层医疗机构服务能力和水平，引导优质医疗资源下沉的重要抓手，是着力构建科学合理、流程简化、行为规范、服务到位、保障有力、分级诊疗的重要保障。为此，国家层面印发《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），省级层面印发《云南省人民政府办公厅关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》（云政办发〔2016〕15号），红河州于2017年1月印发《红河州建立完善分级诊疗制度实施方案》（红政办发〔2017〕5号），明确要求“发挥医疗保险杠杆作用，引导患者分级诊疗和双向转诊”。为贯彻落实好上级政策要求，2025年3月27日，红河州卫生健康委、红河州医疗保障局联合印发《关于进一步完善分级诊疗体系建设工作的通知》，健全红河州分级诊疗转诊转院机制，巩固基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，不断增强医疗服务可及性、便捷性、连续性，提高人民群众看病就医获得感。

一、落实分级诊疗差异化支付政策

（一）普通门诊待遇

1.职工医保：一级及以下医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站）起付线20元，报销比例60%，退休人员提高10个点为70%；二级医疗机构起付线40元，报销比例55%，退休人员提高10个点为65%；三级医疗机构起付线60元，报销比例50%，退休人员提高10个点为60%。

2.城乡居民医保：村卫生室、社区卫生服务站支付标准为60%，一级和不上等级定点医疗机构支付标准为55%，二级及以上定点医疗机构支付标准为25%。一个自然年度内，城乡居民普通门诊的基本医疗保险基金最高限额为600元。

（二）住院待遇政策

1.符合首诊和转诊转院条件的，医保待遇政策按照《红河州医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（修订稿）》（红医保发〔2024〕39号）执行，具体如下：

2.不符合转诊转院规定或未按转诊转院规定办理相关手续备案的职工和城乡居民，由医保系统自动识别，起付标准不变，报销比例下调如下：

3.转诊转院起付标准政策。

一是符合条件并办理下一级医疗机构转上一级医疗机构手续的，入院起付标准按转入医院执行，差额部分由参保人员补缴。

二是符合条件并办理上级定点医疗机构转往下级定点医疗机构的，不再支付入院起付标准。

三是对不符合、未办理转诊转院手续的按再次住院待遇执行。

（三）因危急重症、法定传染病等需要采取紧急措施以及手术病人复诊、急诊等特殊情况直接到三级医疗机构就医的，由收治的医疗机构确认后按现行报销比例报销。

（四）符合分级诊疗下转条件的，在征得患者同意并充分尊重患者自主选择权的情况下，转往下级医疗机构康复治疗的，不再收取起付费，职工、居民分别按转至医院级别报销医疗费。

二、明确诊疗标准、规范双向转诊

（一）上、下转诊

1.上转条件（原则上，乡镇→县市→州）

（1）急危重症，难以实施有效救治的病例。

（2）病情疑难复杂且不能明确诊断，需要进一步诊治的。

（3）重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。

（4）诊治疾病超出医疗机构执业登记的诊疗科目。

（5）不具备相应的医疗技术临床应用资质或手术资质。

（6）限于医疗机构的诊疗水平、技术能力或设备条件等，不具备诊治能力的。

（7）需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例。

（8）传染病按照有关规定需转入指定医疗机构治疗的。

（9）卫生健康行政部门规定的其他情形。

符合前款规定，但医疗机构评估认为患者病情不平稳暂不适宜转诊的，应当邀请具有诊疗、救治能力的医疗机构会诊，待病情稳定后按照本办法规定进行转诊。

2.下转条件（原则上，州→县市→乡镇）

（1）一般常见病、多发病，急、慢性病缓解期。

（2）慢性非传染性疾病患者诊断明确、病情稳定，治疗方案确定，需维持治疗的。

（3）手术后病情稳定，需继续康复治疗的。

（4）疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗或者安宁疗护的。

（5）传染病已度过传染期，病情稳定，需跟踪管理的。

（6）年老、衰弱、失能、失智且需要慢性病照护的。

（7）患者或者家属要求转诊且经主治医师评估可以转诊的。

（8）卫生健康行政部门规定的其他情形。

（二）规范双向转诊秩序。医疗机构主要负责人是本机构转诊工作第一责任人，对发生在本机构的转诊行为承担主体责任，主要职责包括：依据转诊相关规定制定本机构转诊制度、流程和应急预案并组织实施；负责本机构转诊患者的统计、分析；定期评估本机构转诊工作各项制度执行情况，并提出改进措施。各医疗机构要设立转诊中心或指定固定职能部门承担患者转诊服务工作，强化转诊服务的统一管理。

双向转诊要按照医生建议、患者选择、逐级转诊、合理就诊的原则，在医学体系内规范有序进行。转诊患者原则上按照基层医疗机构、县市级医疗机构、州级医疗机构的顺序逐级转诊。病情超出基层诊治能力的应及时转诊至上级医疗机构，急危重症患者可根据病情直接选择上一级医疗机构就医。对常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下转诊，由转出医疗机构负责预约联系转诊事宜，实行下转负责制。

1.加强上下联动。州、县（市）医院（含医共体）要建立完善双向转诊疾病诊疗目录。上级医院要为基层医疗卫生机构预留一定比例的门诊号源和住院床位，承担转诊接诊任务的医疗机构要建立预约转诊患者优先就诊制度。鼓励上级医院将医疗资源、人员下沉至基层，方便患者基层就诊。

2.引导规范上转。对于专科诊疗需求突出或综合诊疗要求高的患者，且接诊医疗机构不具备相应诊疗能力的，医疗机构要按照转诊规则，经患者知情同意后，优先转往所在医联体内的上级医院。医联体内上级医院不具备相应诊疗能力的，要按照转诊规则，经患者知情同意并与转入医疗机构对接后，为患者提供转诊服务。

3.推动便捷下转。推进医联体内住院服务一体化管理，上级医院主动为急性病恢复期、术后恢复期、急危重症稳定期、疾病康复期等患者提供下转服务，经患者知情同意后，转至下一级医院接续治疗和康复，并通过定期联合查房、远程会诊等方式指导后续治疗。

（三）不受分级诊疗和双向转诊制度限制的特殊人群。

1.急危重症、精神类疾病、术后复诊、重大传染病、恶性肿瘤、危重孕产妇、急性感染性疾病等特殊情况的患者及政策规定其他需要定点收住的患者。

2.65岁以上老年人、5岁以下儿童以及异地安置、异地长期居住、急诊抢救人员，以及医保异地备案人员。

3.因某一种疾病须多次住院治疗的患者（如癌症放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等）可直接选择原就诊医疗机构。除以上三类情况外，其他人员按非规范转诊，执行降比例报销政策。

（四）促进医疗服务协同。以疑难复杂肿瘤、精神卫生、儿科、重症等诊疗需求大的专科为重点，通过省级区域医疗中心建设、临床专科能力建设、医务人员培训等，促进优质医疗资源扩容下沉，落实各自功能定位，促进医疗服务的系统性和连续性。省级区域医疗中心、州级医疗机构要发挥专科优势，与医联（共）体牵头医院建立协作关系，畅通跨区域转诊通道。

（五）建立患者双向转诊绿色通道。二级及以上医疗机构应当建立绿色通道，为转诊患者提供定向预约诊疗、优先接诊等便利服务。建立双向转诊管理中心，畅通州内医疗机构间的上下转诊渠道，抓紧建立“双向转诊信息平台”，利用信息化手段做好患者双向转诊工作；暂未建立转诊平台的可利用人工电话预约、微信工作群等手段开展工作，填写转诊单，确保患者在州内各医疗机构间双向转诊服务连贯和闭环。

（六）做好转院患者的回访工作。各医疗机构要做优做实转院患者的院级随访工作，关心患者康复情况，主动征求患者意见建议，获取指导医疗机构高质量发展、改善连续医疗服务、提高工作满意度等相关信息，提升群众对医疗机构的认可度。所有上下转诊的患者要实现全覆盖回访，主动找出问题，改进质量，提升群众满意度。

三、医保转诊转院经办规程

（一）州内转诊转院经办规程

经首诊医疗机构确认无法诊治的，主治医师填写《红河州基本医疗保险转诊（转院）申请备案表》，科主任、医保科（办）审核签字后到参保地医保经办机构办理相关手续转往上级（或下级）医疗机构进一步治疗。

因急诊抢救等特殊情况直接到三级医疗机构首诊就医的，应在3个工作日内向参保地医保经办机构电话报备后按符合转诊转院比例报销。未事先电话报备的，病情治愈出院后不再予以补办备案登记手续。患者因某一种疾病经住院治疗后因同一种疾病需再次入院治疗、复查等（如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等）直接到参保地医保经办机构备案选择原就诊的医保定点医疗机构进行治疗的，不受首诊医疗机构的限制。

参保患者从上级定点医疗机构转往下级定点医疗机构进行康复治疗的转院经办规程，由上一级医疗机构填写《红河州基本医疗保险转诊（转院）申请备案表》向参保地医保经办机构办理备案手续。

（二）州外转诊转院经办规程

对于在州外务工、走亲访友的参保人员患病时，原则上参照分级诊疗的政策执行，即先到当地二级及以下定点医疗机构就诊（按符合转诊转院比例报销），然后根据病情需要再办理转诊手续，通过致电所属医保经办机构办理转诊转院备案手续，即可在转入医疗机构进行即时结算；对于不受首诊医疗机构限制的参保居民在州外就诊住院的，需通过致电所属医保经办机构办理备案手续，方可进行即时结算。对于系统无法即时结算的，由参保人员先垫付医疗费用，再到参保地医保经办机构进行报销，报销时需提供以下就诊资料：出院证、发票、费用清单、社会保障卡、银行账号等，急诊患者还须提供急诊抢救记录和急诊发票。

（三）转往省外需按规定备案

城乡居民参保人员因病情需要转往省外就医的，原则上需由省级三级医疗机构出具转院审批表或诊断证明到属地医保经办机构进行备案方可进行跨省异地就医联网结算，报销比例按符合转诊转院比例报销。

（四）备案有效时间

参保人员办理了转院手续，应在出院后5日内到转入医院住院，超过5日的视为再次住院，不得按转院结算。参保人员转院时应与转出医院结清所发生的医疗费用。

感谢你对我州医保工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

2025年7月23日