孔繁菲代表：

你在红河州十三届人大五次会议上提出的《关于加强医保基金管理，赋能医疗机构高质量发展的建议》第97号建议，已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下：

一、关于“深化医保支付方式改革，合理制定预算总额，完善付费方式，完善结余留用机制，更加科学化、精细化、规范化推进医保基金支付，确保医疗机构高效运行”的建议

红河州着力建立多元化的支付方式，合理制定预算总额，完善结余留用机制：一是持续推进DRG付费支付方式改革。红河州自2025年1月1日起统一执行云南省2.0版DRG付费分组方案和权重，符合纳入DRG付费范围的定点医疗机构52家，已建立结余留用机制。同时组建红河州DRG工作组、医保支付方式改革专家组、医保数据工作组，进一步强化DRG运行和实际付费工作。二是不断完善打包付费支付方式制度。制定完善《关于开展紧密型县域医共体城乡居民基本医疗保险基金打包付费工作的指导意见（暂行）》（红医保发〔2024〕38号），建立打包付费总额预算，实施门诊总额打包、住院费用打包付费下的DRG管理的医保支付机制。同时，明确了预算管理、风险金管理、基金拨付、支付管理、结算管理、结余基金使用等内容。三是探索精神卫生医疗机构实行按床日付费支付方式改革。印发《红河州医疗保障局关于修订精神类疾病单病种住院结算标准等政策文件的通知》，将原来按医院支付级别按床日付费改革为按定额管理与分时段床日标准付费，建立适应精神类疾病参保患者临床诊治需求的医保付费机制。

二、关于“加快建立实施医保基金预付机制，加快医保基金结算清算，缩短回款周期，进一步减轻医疗机构运营负担，赋能医疗机构高质量发展”的建议

根据《红河州关于落实〈云南省推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展若干措施〉的实施方案》（红医保发〔2021〕69号）“医保基金要按照不低于本地区年度购销合同总采购金额的30%预付给医疗机构，之后按照医疗机构采购进度，从医疗机构申请拨付的医疗费用中逐步冲抵预付金”的规定，每批次集中带量采购药品和医用耗材按约定采购量总金额的30%预付给医疗机构，减轻医疗机构采购药品和医用耗材垫资压力，激励医疗机构采购使用集采中选产品；2025年3月州医保局、州财政局已联合转发《云南省基本医疗保险基金预付管理办法》，针对符合预付规定条件的医疗机构，经申请可进行预付，预付额度为各定点医疗机构上一年度的职工、城乡居民基本医疗保险基金月平均结算额，截至2025年6月，红河州已向符合条件的医疗机构预付医保基金2479.85万元，极大减轻了医疗机构运营负担。

三、关于“加大医保基金监管力度，加强对医疗机构医保政策执行指导和培训，对医疗机构不刻意为之的首次轻微违规行为并及时改正的考虑‘首违不罚’，促进医疗机构健康发展”的建议

当前，国家、省级医保部门对医疗机构不刻意为之的首次轻微违规行为并及时改正的考虑“首违不罚”暂时未出台相关规定，但为了切实促进医疗机构健康发展，自2024年以来，省、州医保局总结历年检查情况，形成定点医疗机构违法违规问题清单，适时下发定点医疗机构围绕问题清单主动对照自查自纠，通过自我管理提升医保基金使用规范化水平，医保部门按照宽严相济原则，把医疗机构是否深入全面对照负面清单开展自查自纠工作，作为是否进行行政处罚的重要依据，如果医疗机构对照负面清单自查出的问题，不进行行政处罚。同时，持续加强行政执法监督力度，完善监督机制，确保行政执法权力规范运行，为医疗机构合法合规健康发展，营造更加公平、公正、透明的法治环境。

四、关于“建立沟通协商机制，增进医保系统与医疗机构间开展良性互动，对涉及重大待遇调整、费用支付、结算管理等事项充分沟通协商，高效解决问题需求，激发医疗机构内生动力”的建议

州医保局全力推动建立与医疗机构的良性互动的沟通协商机制：一是强化政策变化协商。遇到重大医疗待遇政策调整、医疗服务项目价格调整时，均邀请部分医疗机构的专家进行评审，做到与医疗机构之间良性互动，广泛征求意见，对制定、修正和完善我州医疗待遇保障政策提供指导意见。二是强化费用支付、结算协商。2024年12月，印发《关于成立红河州医保支付方式改革专家组及医保数据工作组的通知》，由医保部门代表、定点医疗机构代表和技术团队代表17人作为2025年红河州医保数据工作组成员。2025年3月，红河州举办医保数据定向发布活动，为医疗机构提供了合理预期，构建了共商、共享、共治的工作机制，也进一步提升了医保基金结算效率。三是强化定点协议协商。红河州医疗保障局在通过与定点医药机构协商谈判、广泛征求定点医药机构和各级医疗保障局意见基础上，严格遵循国家及省级医保政策框架，每年制定并印发《红河州基本医疗保险定点医疗机构服务协议（范本）》及《红河州基本医疗保险定点零售药店服务协议（范本）》。各级医保经办机构高效组织完成了辖区内所有定点医药机构的医保协议集中签订工作，实现了医保协议管理对象的全覆盖。

感谢你对我州医疗保障工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

2025年8月11日