合雪媛代表：

你在红河州第十三届人大第五次会议上提出的《关于精准落实保障政策支持人口生育的建议》第0081号建议，已转交我局研究办理，现将办理情况答复如下：

一、关于我州城乡居民住院分娩待遇现行政策的执行标准

根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于调整完善城乡居民住院分娩医疗保障待遇的通知》（云医保〔2020〕132号）文件要求“全省各统筹区要严格按照通知落实城乡居民孕产妇住院分娩医保待遇，不得自行调整变通”的规定，红河州城乡居民住院分娩待遇政策必须执行省级文件。按照省级文件规定：“参保孕产妇在统筹区内县市、乡级定点医疗机构住院分娩，实行单病种包干支付，其中：顺产医疗费用包干支付标准县、乡两级1800元；剖宫产医疗费用包干支付标准县级2700元、乡级2100元。住院分娩单病种包干支付实行定点医疗机构‘结余留用、超支不补’，个人不承担费用。在州市级及以上定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付，其中：顺产医疗费用限额支付2400元，剖宫产医疗费用限额支付3400元。住院分娩医疗费用达不到限额标准的，医保基金按实际费用支付；超出限额标准的，医保基金按限额支付，超出限额部分由个人负担。因难产、危急孕产妇抢救、妊娠并发症、妊娠合并症或孕产妇伴随有其他疾病需要住院治疗等特殊情况，导致诊疗所需费用超出单病种包干支付范围，或者在统筹区外县、乡级定点医疗机构住院分娩的，不实行单病种包干支付，按普通住院医保待遇标准进行结算。”目前我州的城乡居民孕产妇住院分娩医保待遇是按照省级政策规定执行的。

二、医保生育费用包干机制的重要意义

一是规范医疗费用管理。通过设定统一的包干标准，明确生育医疗服务的费用范围和额度，减少过度医疗、不合理收费等现象，控制生育医疗费用的不合理增长。

二是提高基金使用效率。让医疗保险基金的支出更具计划性和可控性，避免基金浪费，确保有限的基金能更合理地覆盖更多参保人的生育需求。

三是简化报销流程。相比按项目逐笔报销，包干制能简化参保人的报销手续，减少烦琐的审核环节，让参保人更便捷地享受生育待遇。

综上所述，国家基本医保为广大参保人提供了基础医疗保障，有效满足了其基本医疗需求，但在应对部分参保人较为特殊的个体化治疗需求时，仍存在提升空间，尚不能充分满足。其次，我省城乡居民住院分娩待遇以及医疗服务项目均由省级部门统一制定，全省统一执行。我州城乡居民住院分娩待遇支付政策均按照省级文件执行。目前，如果将县乡两级定点医疗机构城乡居民住院分娩待遇政策调整将与上级政策不符。

关于你提出的“积极探索在患者知情自愿的前提下，允许患者自费开展无痛分娩。在政策落实过程中，不是简单机械地包干，而是结合实际用好自费项目空间，最大限度满足参保人需求”的建议，州医保局已就此问题向省级进行汇报，并提出建议，在制定病种包干结算标准时，对与生育相关的全自费项目另做规定，在实行单病种包干支付的情况下，同时保障参保患者的合理医疗需求，确保病种包干结算标准更加科学合理，更切合实际。

感谢你对我州医保工作的关心和支持，请在今后对我们的工作多提宝贵意见和建议。

2025年8月18日