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红河州医疗保障局关于印发《红河州城镇职工医疗保险慢性病门诊定点零售药店遴选指导意见(试行)》的通知

红医保发〔2022〕22号

文章来源:红河州医疗保障局

发布日期:2022/11/30 15:45

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各县市医疗保障局:

  现将《红河州城镇职工医疗保险慢性病门诊定点零售药店遴选指导意见(试行)》印发你们,请遵照执行。

  红河州医疗保障局

  2022年4月20日

红河州城镇职工医疗保险慢性病门诊定点零售药店遴选指导意见(试行)

  为方便红河州城镇职工医保慢性病参保人员购药和费用结算,缓解定点医疗机构慢性病就诊压力,不断提升医疗保险管理服务水平,提高医保基金的使用效率,合理布局各县市区域内慢性病门诊定点零售药店。结合实际,决定在原有慢性病门诊定点零售药店的基础上,拓宽慢性病门诊定点零售药店范围。提出如下指导意见:

  一、慢性病零售药店申报条件

  1.严格执行国家医疗保障局3号令《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定,已签订《红河州基本医疗保险定点零售药店服务协议》的。

  2.申报门店近3年来(未满3年的须在医保协议期内),未因医保违法行为被医保行政部门行政处罚且在经营活动中没有重大违法记录的。

  3.申报门店须对处方药与非处方药进行分区管理,并设有咨询台,具备为慢性病患者开展药学服务的能力。

  4.申报门店须配备驻店执业药师,负责处方审核,不得兼职或挂名,保证营业时间在岗。

  5. 申报门店须具有针对慢性病管理和服务的相关岗位设置和规章制度,具备为参保人员购药单独建账的能力。

  6.属单体药店、独立核算的连锁药店、连锁药店片区主管药店,必须建立完整的财务管理制度和会计账务,并严格执行会计电算化管理及相关会计制度,财务档案必须完整;属非独立核算的连锁药店按片区管理的方式,由片区主管药店在其账务中将所管理的非独立核算药店,分别建立相应的明细账务,并执行会计电算化管理。

  7.具有符合医保部门提出的建设要求和服务功能的信息管理服务平台,实现为患者提供用药提醒、用药指导、随访跟踪等服务管理,接受医保部门的指导和监管。

  8.能够满足特殊药品的冷链要求,有储存、配送的设施,能对陈列和储存环境的温湿度实时监控、记录和调控。

  9.具有能将药品按时保质配送上门服务的能力。

  10.申报门店按照国家有关规定使用药品电子追溯码,并按照药品监督管理部门药品追溯工作要求,建立完善药品追溯工作机制。

  鼓励有条件的零售药店与有资质的医保定点互联网医院签订服务协议。

  二、慢性病零售药店遴选要求

  (一)实现“保覆盖、保供应、保配送”。按照“保覆盖、保供应、保配送”要求,在医保定点零售药店范围内合理遴选确定。保覆盖,坚持合理布局、兼顾城乡、就近购药的原则,原则上根据职工参保人数每5000人至10000人确定1家,结合各地区实际需求及医保基金承受能力确定零售药店数量,各县市依照遴选指导意见制定考核遴选标准,逐项进行评分,从高到低依次确定,要确保布局合理,兼顾公平,方便参保群众;保供应,每家申报门店需保证能根据国家基本医疗保险药品目录用药范围,按照医师开具处方或在病情稳定情况下开具的长处方提供门诊慢性病用药的药品,确保提供相应药品;保配送,每家申报门店均能提供药品配送上门服务,并对药品配送全程进行实时监控。

  (二)完善信息系统建设。

  1.分别建立患者信息系统、处方信息系统和慢病零售药店进销存信息系统,并实现与医保信息系统实时上传。各定点零售药店为所有信息系统安全的第一责任人,并保证系统数据安全可靠、准确、完整,发生数据安全事故将严肃追责问责。实现患者待遇信息数据、医保结算信息数据等结算运用。

  2.提供慢性病患者的健康咨询、健康管理服务,包括慢性病患者购药跟踪服务及健康管理等功能。

  3.具有配合医疗保障部门进行智能审核和监管的功能。

  (三)保证处方畅通流转。

  1.首诊:须在二级及以上定点医疗机构就诊并开具处方购药。

  2.复诊:慢性病零售药店购药须凭二级及以上医保定点医疗机构执业医师处方购药;或由慢性病零售药店与具有网上接诊资质且为医保定点的互联网医院,根据慢性病零售药店信息管理服务平台上传的患者病种及病情,及时为患者进行网上诊断和开具电子处方并回传处方信息实现购药。上级有相关规定的按相关规定执行。

  三、慢性病零售药店遴选程序

  1.由各县市医保经办部门根据州医疗保障局下发的慢性病定点药店指标数,结合当地实际,发布开展慢性病零售药店申报和遴选的通知,对社会公开上述申报条件及要求。州本级职工参保人数纳入蒙自地区统筹安排,由蒙自医保经办机构统一遴选及管理,各县市不得在州医疗保障局下发的定点药店指标数基础上擅自扩大。

  2.凡符合申报条件且愿意承担慢性病门诊购药服务的基本医疗保险定点零售药店,均可自愿向属地医保经办机构提出书面申请,并提供《营业执照》和《药品经营许可证》复印件、房产证或租房合同复印件、执业药师资格证和执业药师注册证的复印件(复印件需加盖公章,并标注“此件与原件一致”),配送服务管理证明材料、与医保定点互联网医院合作协议、信息管理服务建设情况等申报要求的资料。

  3.由各县市医保经办机构组织相关人员,根据申报条件和要求,按照布局合理、符合规划、专业规范、系统支持等进行择优遴选。经审核遴选符合申报条件的定点零售药店,由医疗保障经办机构向社会公示,公示期满无投诉、无异议或投诉无效的,确定为慢性病零售药店,并向当地医保经办部门提供慢性病药店服务承诺书。

  四、配套措施

  (一)加强组织领导。各级医疗保障部门要加强对此项工作的领导,做好统筹协调及督促检查指导工作,按照全州统一要求,全力把这项民生工程落实到位,遴选工作由医保经办机构具体负责。确定为慢性病定点零售药店的,开通权限为“全州参保职工”。

  (二)强化部门协作。医保部门要牵好头,加强与卫生健康部门协作,做好医疗机构慢性病门诊处方外配和电子处方流转工作;加强与市场监管部门协作,加强药品流通管理,确保慢性病药品质量。

  (三)加快工作进度。各县市要按照全州统一部署,于通知下发后一个月内启动此项工作,按照要求开展申报遴选。在《红河州人力资源和社会保障局关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》(红人社发〔2016〕157号)确定的“红河州城镇职工各县市门诊特慢病定点零售药店名单”基础上,根据州医疗保障局下发的慢性病定点零售药店指标数,进行遴选。遴选完成后,7个工作日内将辖区内最终确定的慢性病定点零售药店名单上报州医疗保障局医药科备案。

  五、管理监督

  (一)医保经办机构按照慢性病相关规定进行管理。对定点零售药店上传的慢性病购药明细、购药金额、时间段内的刷卡记录等信息进行审核,监控其用药品种、药量和费用总额,对一次性大额使用、使用剂量与疗程不符等情况进行数据监控。经营不规范、执行规定不严格的定点零售药店,及时予以查处,对慢性病资金支出异常的进行跟踪调查;完善监管手段,把监管重点从事后转到医保服务全过程中。

  (二)定点零售药店应严格履行定点零售药店服务协议,并与医保经办机构共同做好参保慢性病人员的医疗保险管理服务工作,做到:

  1.严格按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格,遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。

  2.对处方销售医保目录内处方药,药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具,有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的外配处方销售药品。

  3.应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。

  4.按要求及时如实上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息,定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据,并对其真实性负责。

  5.建立健全药店财务管理制度、会计账务和进销存管理制度,确保账账、账实相符,并严格按照相关会计管理制度保管相关会计账簿、会计凭证、原始凭证等。

  6.配合医保经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作,接受医疗保障行政部门的监督检查,并按规定提供相关材料。

  7.向参保人提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证,做到人证相符。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证或委托证明材料。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料,参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的,应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。

  8.应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存3年,以备医疗保障部门核查。

  9.应做好与医保有关的信息系统安全保障工作,遵守数据安全有关制度,保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时,应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接,并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。

  10.按照属地医保经办机构的要求,应将参保慢性病人员的药品费用按月进行汇总并申报结算。

  以上事项未能达到的,但未造成医保基金损失的,由各县市医保经办部门视情节轻重,给予警告、约谈、限期整改、取消慢性病定点资格等处理。

  (三)定点医疗机构要本着便民、为民、惠民的服务理念,根据参保人所患慢性病病种情况,因病施治,合理用药,为患者开具用药处方。

  (四)医保经办机构应定期或不定期对特慢病协议定点零售药店进行检查,发现存在以药易药、以药易物或以虚报、拼凑、假传数据、违反医保协议和相关法律、法规规定等行为,造成医疗保障基金损失,应暂停履行协议,拒付违约(规)费用(已经支付的有权予以追回或在下期结算时予以扣除),取消慢性病门诊定点零售药店资格并关闭慢性病结算系统。

  (五)慢性病门诊定点零售药店因其他违法、违规、违约行为或其他原因,被医保经办机构暂停履行医保服务协议,关闭医保结算系统的,慢性病结算系统同时段暂停结算。

  (六)慢性病门诊定点零售药店被取消定点资格或被取消申报资格的,一经取消三年内不得申报。各县(市)可在其他符合条件的协议定点药店中进行填补。

  附件:红河州各地区慢性病定点零售药店指标情况表

红河州各地区慢性病定点零售药店指标情况表 

地区 

参保人数 

已审批慢性病患者人数 

原有定点零售药店数量 

可增加定点零售药店数量 

慢性病定点零售药店指标总数 

备注 

蒙自市 

85943 

13814 

6 

5  

11  

  

个旧市 

113797 

39000 

9 

1  

10  

  

开远市 

60454 

14168 

6 

3  

9  

  

建水县 

42834 

9031 

5 

3  

8  

  

弥勒县 

40914 

6039 

5 

2  

7  

  

泸西县 

23170 

3297 

2 

1  

3  

  

元阳县 

13786 

1289 

1 

0  

1  

  

红河县 

11312 

1161 

2 

0  

2  

  

金平县 

14067 

2390 

1 

0  

1  

  

石屏县 

17679 

3779 

2 

1  

3  

  

屏边县 

9251 

1332 

0 

1  

1  

  

绿春县 

8942 

1427 

0 

1  

1  

  

河口县 

19644 

3497 

2 

0  

2  

  

合 计 

461793 

100224 

41 

18  

59 

 

  

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